主持人：经过多年的努力，我国小儿急性呼吸道感染(ARI)的防治工作取得了很大成效。尤其是病原学的研究，正在不断扩展和深入。病原学的研究表明，我国小儿ARI中，病毒感染所占的份额不小，特别是上呼吸道感染(URI)，病毒尤其重要。专家们指出，URI感染部位不同而病原不同，如能作出明确的定位诊断，对指导用药很有实际意义(详见中华儿科杂志1999第37卷第12期)。ARI是小儿门诊和住院患儿数的大宗来源。诚然，病毒引发的ARI在平日营养、免疫、健康状况佳良的儿童，经过适当的对症处理和休息后，大都可以自限而转归良好。但病毒引发的ARI可以引起小儿发热不适以及呼吸道甚至消化道的症状，对小儿及家长造成不安和困扰。儿科医师和家长企盼有良好效应的抗病毒药。然而目前全球抗病毒药比起抗细菌的抗生素而言，少之又少，新开发的品种也不多，这就使得在ARI的抗病毒治疗受到很大制约。世界有200多种病毒可以感染人类，但仍以流感、副流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和冠状病毒为常见。特效的抗病毒药既不多，病毒性ARI的综合性防治就显得特别重要。为此请有关专家对此作专题发言，目的是集思广益，引起大家的关注与探讨，使对病毒性ARI的防治与抗病毒药的正确应用问题取得共识。既减轻患儿痛苦和家长的担心，又起到较满意的防治效果。

流感病毒感染

张梓荆教授(首都儿科研究所，100020)：流行性感冒(简称流感)是人类还不能控制的世界性传染病，流感病毒也是第一个被发现的感染人的病毒，分甲、乙、丙三型，人类甲、乙两型流感病毒表面抗原有变异特点。血凝素(HA)有H₀、H₁、H₂、H₃，而神经氨酸(NA)有N₁与N₂。根据HA与NA的不同组合，同型病毒便产生了若干亚型。甲型流感变异快，可数年发生1次，乙型流感变异很慢，丙型尚未发现变异。抗原变异后出现新的亚型，因人群对之缺乏抗体，可引起大流行。20世纪有1900、1918、1957、1968、1977年5次大流行。其中1918年为甲₁型(H₁N₁西班牙流感)，1957年为甲₂型(H₂N₂，亚洲流感)，1968年为甲₃型(H₃N₃香港流感)，都是世界性大流行，1977年新甲₁型(H₁N₁，苏联流感)系由我国东北传至西伯利亚。1997年8月香港鸡流感(H₅N₁)造成6人死亡，为避免传播，被迫杀死活鸡1 500万只。1999年香港又发生鸡流感(H₉N₂)2例，为4岁及1岁女孩，分别于第6日及第3日退热，二人住于不同区域。

1977年以后20余年发生的甲型流感为H₁N₁或H₃N₂。流感在我国频频发生，北京监测到几乎每年冬天都有1次甲型流感流行，有时还伴同乙型流感流行。1998年11月发生的流感，持续约6周，经首都儿研所证实为甲₃型(H₃N₂)病毒。

一、流感的治疗

1.一般治疗及护理：按呼吸道传染隔离1周或至主要症状消失。发热期间宜卧床休息，多饮水，注意口鼻腔清洁。室内应保持高湿度以利呼吸。恢复期应限制体力活动。

2.对症治疗：对持续性严重刺激性咳嗽，可酌用美沙芬(右甲吗南)或可待因，但2岁以下儿童一般不宜应用。对控制发热及肌痛国际上建议应用对乙酰氨基酚(扑热息痛)。

3.抗病毒治疗：(1)金刚烷胺及甲基金刚烷胺预防及治疗甲型流感有效，对乙型者无效。甲基金刚烷胺效果更好，副作用更小。金刚烷胺应在发病24 h内(至迟48 h内)开始用药，连用5 d。肾脏病者慎用。1岁以内不用。1～10岁儿童4～5 mg/(kg·d)，每日1次或2次分服，但最大剂量不超过150 mg/d。哺乳期母亲宜慎用，因可通过乳汁使婴儿发生尿潴留、呕吐及皮疹。(2)三氮唑核苷(病毒唑)在成人用于雾化治疗甲型及乙型流感，早期应用可缩短病程，儿童可试用。最近认为以本药每小时滴鼻1次有效。(3)不宜以抗生素作预防应用，只有发现细菌感染征象，方积极用抗生素治疗。(4)对原发性流感病毒肺炎、并发喉炎(格鲁布)等并发症早期发现及时治疗。(5)中医治疗：中医将流感分为3型：一是风温时气感冒以表热症为主；二是肺卫与阳明胃经气分合病；三是风温与疫毒之邪逆传心肝两经，应辩证论治。

二、流感的预防

1.加强疫情监测：发现流感应早报告，早隔离。流行期间暂停集体活动(集会、娱乐、社交)及串门。

2.疫苗接种：(1)流感病毒活疫苗：适于一般人群使用。常规用鼻腔喷雾或滴鼻。目前规定在16～65岁健康人群使用。7～15岁儿童接种后多有发热反应，但不影响学习。我国自1958年以来曾多次观察活疫苗的预防效果，保护指数(接种组发病率∶对照组发病率)一般在1∶2～1∶4左右。免疫时效约6个月～1年。预防效果在接种率高者、小流行者较好，反之亦然。这种效果与接种率和流行强度间的关系，说明流感免疫中集体接种(群体免疫)的因素很重要。(2)流感灭活疫苗：适用于高危人群，皮下注射。高危人群是指婴幼儿及65岁以上老人，孕妇，慢性病患者，心血管病者，慢性肺疾患者慢性代谢性疾病，肾炎和慢性肾炎，慢性神经系统疾病特别有呼吸肌麻痹及肌力减弱者，使用免疫抑制剂者。此外医师、护士、托幼保健人员以及高危人群密切接触者。

自1998年WHO每年2次公布南半球及北半球推荐疫苗抗原。1998年1月公布之北半球流感抗原表为：A／悉尼／5／97(H₃N₂)类似株，A／北京／262／95(H₁N₁)类似株及B／北京／184／93类似株。

法国巴斯德疫苗公司(PMC)所制的“防感灵”是3价裂解型灭活疫苗，每年根据WHO推荐的病毒株选定的。接种后10～15 d产生免疫力，持续1年以上。其1998～1999年株含有抗原A／悉尼／97(H₃N₂)、A／北京／262／95(H₁N₁)及B／北京／184／93，各含血凝素15 μg。注射用悬液每人份0.5 ml，皮下或肌内注射。6个月～3岁以内儿童注射2次，每次0.25 ml，间隔4周。3岁～65岁注射1次，每次0.5 ml。

于1998年夏秋北京有上述灭活疫菌接种，关于其对1998年11～12月甲₃型流感流行的预防效果尚未见报道。

3．药物预防：因流感疫苗的效果尚不够理想，故药物预防也很重要。目前认为金刚烷胺及甲基金刚烷胺可预防甲型流感。金刚烷胺对甲型流感的保护指数为1∶2～1∶4。预防注意事项及剂量与治疗相同。

中草药预防流感我国进行了大量工作，但尚未能肯定其效果。经过2次以上观察或有实验资料佐证似有预防作用者：贯众及其合剂、满山香、山腊梅、鸭跖草、香薷油、黄龙合剂(黄皮果叶、龙胆草)等，但尚需进一步验证。

姚龙教授(广西医科大学儿科，530021)：如果疫苗不到位，而以口服金刚烷胺(或金刚乙胺)对易感高危人群作甲型流感预防，则应在流行时尽早口服。应连续服4～12周。也可与流感疫苗接种同时开始，连服2周。2周时间刚好覆盖免疫接种生效而得以保护。成人治疗与预防用量每日200 mg；1～10岁小儿4.4～8.8 mg/(kg·d)，但每日总剂量以不超过150 mg为宜。抗甲、乙型流感感染新药扎那米韦(zanamivir)可特异性地抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，阻止子代病毒从感染细胞表面释放，使其不能在呼吸道扩张。预防及治疗均用3.6～16 mg 滴鼻，2～6次/d，共4～5d。

副流感病毒感染

范永琛教授、万莉雅副主任医师(天津市儿童医院呼吸内科，300074)：副流感病毒可引起小儿轻重不同的上和下呼吸道感染，如感冒、中耳炎、重症喉、气管、支气管炎(Group)、毛细支气管炎、肺炎。

副流感病毒属于副粘液病毒族单胞RNA病毒(麻疹、腮腺炎、呼吸道合胞病毒属于此组)，有4种血清亚型即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。病毒体呈球型，直径为125～250 nm，具有包膜，包膜由蛋白质和脂质构成。基因密码6种结构蛋白，其中血细胞凝集-神经氨酸活性(HN)和融合蛋白(CF)为病毒表面蛋白，使病毒易于附着和穿透上皮粘膜细胞而致病，并具有保持抗原稳定性达30年之久不变的特性。

副流感病毒广泛存在于自然界，全年均可发病，通过呼吸飞沫和接触传染，有人研究喷嚏和咳嗽分别能将带有大约2万和9万个病毒颗粒散布于人群中。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病毒各有不同流行季节和易感年龄，但其流行和易感年龄可重叠存在。因此单靠临床和流行季节不好区分型别诊断。Ⅲ型多见于1岁以内婴儿，Ⅰ、Ⅱ型易发病龄在2～6岁，而2岁以内可能有来自母体的抗Ⅰ、Ⅱ型抗体故不易发病。Ⅰ、Ⅱ型夏秋季发病较明显，有隔年1次流行趋势，Ⅲ型以冬末、初春流行。一般而言，Ⅰ、Ⅱ型易引起普通感冒和喉气管支气管炎，Ⅲ型引起毛细支气管炎和肺炎，Ⅳ型由于培养困难，其临床和流行特点知识甚少。感染后病毒在呼吸道停留时间短，病后短期即已消失，但在免疫力低下者则可停留数周乃至数月。Ⅲ型病毒引起重症感染常提示患儿T细胞功能缺陷。局部IgA浓度可以预测患儿对副流感病毒的易感性。

我们所见5例副流感肺炎为Ⅲ型病毒，年龄均在2岁以下，起病时先有感冒症状，流涕、低烧、咳嗽，而后出现咳嗽加重有痰和呼吸加快，肺内听到干湿音及哮鸣音，2例合并细菌感染的患儿体温超过38.5～39.4℃，且高热不退，感染中毒严重，喘憋也明显。胸X线片3例呈肺纹理增重和双下可见点状阴影，肺泡充气过度，2例合并细菌肺