例1女，7岁。因面色苍白半个月，皮肤出血点伴低热6 d入院。体检：贫血貌，皮肤散在出血点，全身浅淋巴结0.5 cm×0.5 cm～1 cm×0.5 cm大小数个,心肺正常。肝肋下1.5 cm，脾肋下2.5 cm，骨骼无压疼。血象：血红蛋白79 g/L；白细胞 33.8×10⁹/L,原始淋巴细胞占0.86,幼稚淋巴细胞占0.05；血小板50×10⁹/L。骨髓增生明显活跃,原幼淋巴细胞占0.98,形态为L₂型。组织化学染色：过氧化酶（POX）阴性，糖原染色（PAS）阳性率20%，积分值30分，非特异性脂酶（AE）阴性。细胞免疫分型：CD^-₁₀,CD₁₉ 为0.98,HLA-DR 为0.90,Smlg为 0.44，为前B淋巴细胞表型，临床评分3分。给予COLDP(长春新碱+泼尼松+环磷酰胺+柔红霉素+L-门冬酰胺酶)方案诱导化疗，2周时骨髓缓解，继予巩固治疗及大剂量氨甲喋呤庇护所预防，出院后予高危维持方案治疗，并定期强化治疗。1年零7个月复发。血象：血红蛋白 124 g/L；白细胞 4.8×10⁹/L，原始淋巴细胞0.2,幼稚淋巴细胞0.22；血小板 84×10⁹/L。骨髓增生活跃，原幼淋巴细胞占0.96，形态为L₃型。组织化学染色：POX阴性，PAS阳性率75%，积分值113分，AE阴性。免疫分型: CD^-₁₀,CD₁₉为0.54, HLA-DR 为0.72,Kappa 为0.41,为成熟B淋巴细胞型。染色体检查：分析10个分裂相均为52条超二倍体。经临床第2次诱导化疗后死于严重的败血症。

例2男，11岁。因皮肤出血点1周入院。体检：发育营养好，皮肤散在出血点及淤斑，颈部可触及0.5 cm×1.5 cm大小淋巴结，心肺无异常，肝肋下4.5 cm，脾肋下5 cm。血象：血红蛋白137 g/L；白细胞 45.4×10⁹/L，原始幼稚淋巴细胞0.74；血小板 106×10⁹/L。骨髓淋巴系统增生活跃，原始幼稚淋巴细胞为 0.98，形态为L₂型。组织化学染色：POX阴性，PAS阳性率4%，积分值4分，AE阴性。免疫分型: CD₁₀为0.87, CD₁₉为 0.60, HLA-DR 为0.81,Smlg 为0.03，为普通淋巴细胞型。染色体检查为46XY核型。入院后治疗过程同例1，出院后维持高危治疗。3个月后骨髓复发。血象：血红蛋白120 g/L；白细胞 116×10⁹/L，原始幼稚淋巴细胞0.87；血小板 88×10⁹/L。骨髓增生活跃，原始幼稚淋巴细胞为0.99，形态为L₃型。组织化学染色：POX阴性，PAS阳性率6%，积分值7分，AE阴性。免疫分型: CD₁₀为0.94, CD₁₉ 为0.94, HLA-DR 为0.93,Kappa 为0.40,为成熟B淋巴细胞型。染色体检查仍为46XY核型。经临床再次诱导化疗后缓解，维持治疗1个月后骨髓第2次复发。

讨论：儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）近20年来的总体疗效有较明显提高，长期无病生存率已达70%以上。但白血病复发是影响长期无病生存的一个重要因素，同时也是死亡的主要原因。临床发现，部分白血病复发时除基因型和免疫表型可以发生改变外，其克隆演化可能是某些白血病复发的主要原因。

白血病的克隆演化有两种情况：一种是细胞系间的演化，另一种为系内演化。本组中2例系由前B及普通B淋巴细胞白血病型演化为Kappa阳性的B-ALL^［1］，具有典型的系内演化特点。细胞形态学均由L₂ 型转变为L₃型。Van Wering 等^［2］认为形态学与免疫分型无关，但本组2例形态学改变一致，仍支持较公认的看法，即L₃型ALL多属于成熟B细胞亚型。

有人认为，造血干细胞或造血前体细胞的基因重排造成不同方式的亚克隆，当化疗缓解后，主要白血病细胞克隆受到抑制，可耐药的亚克隆开始活跃，并且进一步增殖，可导致克隆演化和白血病复发^［3］。白血病克隆演化与病程长短及染色体异常似无一定的相关关系。本文中的1例缓解后3个月复发,但染色体核形正常，而另1例染色体核形异常，但缓解1年零7个月复发。一旦发生克隆演化，预后很差。有条件者可行骨髓移植，才可望达长期缓解的目的。本结果提示，克隆演化现象对于丰富克隆起源，进一步理解发病机理及判断预后具有较重要的意义。

参考文献

1，Bene MC, Castoldi G, Knapp W, et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemia. Leukemia, 1995,9:1785.

2，Van Wering ER, Beishwizan A, Roeffen ETJM, et al. Immuno-phenotypic changes between diagnosis and relapse in childhood acute lymphblastic leukemia. Leukemia, 1995, 9 :1523.

3，Tycko B, Ritz J, Sallan S,et al.Changing antigen receptor gene rearangements in a case of pre-B cell leukemia: ebvendence for a tumor pregenitor cell with stem cell features and implications for monitoring residual disease.Blood, 1992, 79:480.

(收稿日期：1999-07-30)