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感染性心内膜炎并发脑栓塞脑出血致死一例

2022-07-29
来源：求医网
患儿男，7岁。因高热40天，头痛8天逐渐加重，伴一过性失明，6天来右中趾发凉、青紫入院。体检：体温39℃，血压105/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，面色苍白，表情痛苦。皮肤无淤点及欧氏小体。心界向两侧扩大，胸骨左缘2～3肋间双期连续性机器鸣样杂音，心率100次/分，律整，双肺正常。肝肋下2 cm，脾未及。右中趾凉，紫绀。白细胞总数11.8×109/L，中性粒细胞0.88，有中毒颗粒。血红蛋白105 g/L。血沉48 mm/1h。尿常规、肝功、心肌酶谱均正常。两次血培养均为少酸链球菌生长。X线胸片：心影明显增大，心胸比值：0.72。心电图：左房及双室大。心脏彩色多谱勒：左心明显增大，二尖瓣后叶左房面附着一不规则团块回声，回声强弱不等，大小为5 mm×6 mm，较为固定。肺动脉分叉处与降主动脉可见长14 mm，宽6 mm的通道，并可探及分流信号，结论：先天性心脏病(简称先心病)，动脉导管未闭，感染性心内膜炎，二尖瓣后叶赘生物，二尖瓣返流 (中度) 。脑CT：右顶枕叶大片状高密度病灶，CT值为58～84 H，周围有半环形低密度水肿影，右侧侧脑室后角受压变形，诊断：右顶枕叶脑出血。颅脑磁共振成像＋磁共振血管造影：右顶枕叶可见大片状高信号，中心信号略低，右侧脑室受压，磁共振血管造影示血管走行正常，未见畸形血管。印象诊断：右顶枕叶血肿。患儿入院诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭，感染性心内膜炎，脑出血。经羟氨苄青霉素1.2 g，Q8h，抗炎及降颅压治疗，病情明显好转，住院14天，家属要求转回当地继续抗炎治疗。

半个月后以发热3天，右胸剧痛1天为主诉入院。入院后体检右肺呼吸音稍弱。胸部X线片：右肺下叶不张。心脏彩色多谱勒：二尖瓣后叶赘生物面积为6 mm×8 mm，活动幅度较前次明显增加。给予菌必治2.0 g抗炎治疗。于入院第9天，排便时突然右头部剧烈疼痛，伴呕吐，头部大汗淋漓，10分钟后呼吸节律不整，面色发绀，瞳孔散大，四肢强直，呼吸变慢而死亡。死亡诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭，感染性心内膜炎，脑栓塞，脑出血。

讨论：感染性心内膜炎基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜表面附着疣状感染性赘生物。赘生物受血流冲击常有细微栓子脱落，可致多发性栓塞。脑部病变以栓塞多见，出血鲜有报道。本例磁共振血管造影检查无脑血管畸形，考虑脑出血的原因是微小栓子栓塞了大动脉壁的营养血管，使大动脉壁坏死形成感染性动脉瘤，感染性动脉瘤破裂后发生脑出血［1］，因出血量不大，所以保守治疗后很快出血停止。

患儿回家后虽继续用羟氨苄青霉素静滴，但心内膜炎未得到控制，所以出院10余天后又以发热，右胸剧痛而入院。于第2次入院后的第9天而死亡。其死因考虑由于排便用力，致使新的大量脑出血或由于已活动度很大的二尖瓣后叶赘生物脱落造成要害部位栓塞，从而引起脑水肿、脑疝而致命。本例的教训是感染性心内膜炎在并发感染性动脉瘤和(或)伴有随时有可能发生脱落的赘生物时，应积极行外科手术治疗［2］，就不会造成致命的严重后果。

参考文献

1吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996．1487-1491.

2曾武涛，陈国伟.感染性心内膜炎的临床近况.国外医学内科学分册，1996，23：100-103.

(收稿：1998-11-12修回：1999-05-04)

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