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不典型的结核性脑膜炎一例

2022-07-29
来源：求医网
患儿女，6岁，持续发热10天，头痛呕吐5天入院。体检：体温37.5 ℃，神清，精神萎靡，浅表淋巴结(-)，颈无抵抗，咽红，心、肺、腹(-)，生理反射存在，病理反射未引出。卡介苗接种(+)，无结核病接触史。住院第二天出现嗜睡、颈抵抗，克氏征、布氏征阳性。化验室检查：胸片示“右下肺炎”，结核菌素试验(-)，头颅CT(-)，脑电图中度异常，脑脊液(CSF)常规：白细胞0/L，蛋白(-)，糖5个(+)；生化糖2.1 mmol/L，蛋白19.7 g/L、Cl- 110 mmol/L，冷凝集试验(-)，支原体特异抗体1：32。予大环内脂类抗生素及对症治疗二周仍发热、头痛呕吐，复查胸片可疑粟粒性肺结核，复查CSF除生化糖低(1.3 mmol/L)外，余基本正常。加用抗结核药(链霉素、异烟肼、利福平)及降颅压治疗十天后头痛呕吐缓解，体温正常。住院第三周复查CSF，糖1.8 mmol/L，常规细胞数仍正常。住院30天第四次查CSF，白细胞160/L，多核23/80，单核57/80，糖1.9 mmol/L，蛋白和氯化物基本正常。并且CSF反复涂片找到抗酸杆菌(4～12/HP)。确诊为结核性脑膜炎(TBM)。经抗结核治疗38天好转出院。住院中曾查血白细胞3.6～9.6×109/L，中性0.84～0.91，淋巴0.09～0.16，血沉25 mm/h，血钠131～122 mmol/L，血糖7.0 mmol/L。

讨论：TBM发病机制相当复杂，因此临床和CSF改变有多种多样。Dasture［1］等曾指出TBM临床上可有21种不同脑、神经系统表现。当感染菌量大，机体反应强时，可表现类似化脓性脑膜炎，CSF白细胞数可高达1 000以上；当感染菌量大而机体反应差时，细菌及代谢产物作用于脑组织产生明显的脑水肿使颅高压症状明显，而CSF细胞数可以不高。因CSF改变系脑膜对结核菌及其代谢产物过敏反应所致，类似重症结核病患儿结核菌素试验阴性。本例发病一月余，连续多次CSF无炎细胞，实属罕见，可能和以上因素有关。另外，疾病早期如为脑皮质下结核瘤，也可以只出现脑膜刺激征而CSF细胞数不高。CSF涂片找菌仍对TBM诊断很重要，即使CSF正常，当怀疑TBM时也应反复涂片找抗酸杆菌，本例即是在CSF多次常规检查正常下，涂片找到菌的。本例还提示要注意TBM的CSF改变特点，全面分析检查结果。TBM的CSF特点有：(1) 总细胞数和白细胞数有距离，总细胞/白细胞＞1；(2) 治疗过程中细胞成分变化较大，治疗1～3周细胞数多趋增高，中性占优势；(3) 抗结核治疗3～6周白细胞下降甚或正常，但继续治疗白细胞可有上下波动；(4) CSF糖持续降低对诊断有参考价值。同时要正确分析结核菌素试验、胸片等辅助检查结果，持续性低钠血症提示有TBM可能。另外在临床怀疑TBM时，应及早作腰穿，如因1～2次查CSF细胞数正常而放弃TBM诊断，将会造成错误诊断。

参考文献

1Dasture DK, Manghani DK, Udani PM. Pathology and pathogenetic mechanisms in neurotuberculosis. Rediol clin north Am, 1995, 33：733-748.

(收稿：1997-10-24修回：1998-06-15)

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