例1女，5岁，因皮肤发黄5个月住院。入院前3年半发现枕后有0.5 cm直径大小的囊性肿物，无压疼，伴有躯干部皮疹。2年前因枕后有5 cm直径颅骨缺损，且左眼渐突出，视物模糊，当地医院诊为组织细胞增生症X(HX)，给予长春新碱(VCR)，环磷酰胺(CYTX)，泼尼松(PRED)，鬼臼噻酚甙(VM26)等药物治疗。体检：营养发育欠佳，体重13 kg，身高93.5 cm，皮肤巩膜中度黄染。浅表淋巴结不大，头部枕后，颅顶，双侧颞部可触及多处1 cm×1 cm～5 cm×5 cm大小之颅骨缺损。双眼睑浮肿，左眼突出，张力较高。心肺无异常。腹部膨隆，肝脏在肋缘下5 cm，剑突下8 cm，中等硬度，脾不大。实验室检查：血红蛋白(Hb)146 g/L，白细胞(WBC)11.7×10⁹/L，T-细胞亚类：T₃ 41%，T₄ 19%，T₈ 21%。X线检查：肺内为网点状间质改变，颅骨广泛大片不规则骨密度减低。颅骨CT：左眼眶及颅骨广泛骨破坏。肝脏实验室检查：血清总胆红素112.9 μmol/L，直接胆红素65 μmol/L，尿胆红素(++)，白蛋白39 g/L，球蛋白32 g/L。丙氨酸转氨酶(ALT)94 IU/L，天冬氨酸转氨酶(AST)165 IU/L。凝血酶原时间为17秒(对照14秒)，肾功能正常。腹部B超：肝大肋下4 cm，剑突下10.6 cm，回声均匀，但较粗糙。脾肋下7.2 cm。肝脏活组织检查：肝细胞瘀胆，汇管区呈细胆管增生、可见组织细胞。电镜超微结构检查：肝细胞结构大致正常，汇管区找到个别组织细胞、核呈肾形、有深切迹。常染色质丰富，胞浆内细胞器少，未找到Birbeck颗粒。诊断为郎格罕细胞组织细胞增生症(LCH)。患儿入院后先氨甲蝶呤(MTX)、6-巯基嘌呤(6 MP)治疗3个月，继用VCR. CYTX. PRED(V.C.P)方案和6MP+MTX治疗，7个月后复查，头颅肿物消失，缺损仍存在，但黄疸减轻。

例2男，2岁6个月，因尿黄7个月，皮肤发黄5个月入院。入院前7个月发现尿黄，同时发现肝大，当地以肝炎治疗，尿黄见好。于入院前5个月眼和皮肤黄染渐加重，尿色又加深，2个月前当地医院诊为肝癌而转来我院。体检：发育营养中等，体重9 kg，皮肤巩膜中至重度黄染，头皮及前胸部散在出血性皮疹，背部有色素脱失癍。心肺无异常。腹部膨隆，肝肋下8.5 cm，剑突下6 cm，质硬，表面光滑，脾不大。实验室检查：Hb 114 g/L，WBC 11.9×10⁹/L，T-细胞亚类T₃ 40%， T₄ 18%，T₈ 16%。X线检查示右眼眶外侧骨质破坏，肺部X线可见网点状改变，皮疹活检找到大量组织细胞，S-100蛋白(+)。电镜下可见表皮基底膜破坏，真皮乳头处可见增生的组织细胞，核形不规则，常染色质丰富，胞浆内可见较多的Birbeck颗粒，呈棒状，少数呈网球拍样。肝脏实验室检查：血清总胆红素85.52 μmol/L，直接胆红素51.31 μmol/L。尿胆红素(++)，白蛋白37 g/L，球蛋白 34 g/L。ALT 104 IU/L，AST 150 IU/L。凝血酶原时间为21秒(对照14秒)。纤维蛋白原定量4 g/L。胎甲球蛋白(-)，腹部B超：肝肋下6 cm，剑突下4 cm，实质回声均匀，沿Glisson系统管周围可见0.2 cm×0.3 cm管状强回声。脾厚2.1 cm。诊为LCH。入院后先予大剂量甲基氢化泼尼松(solu-med)30 mg*kg^-1*d^-1连续3天冲击治疗。后用鬼臼噻酚甙(VM26)100 mg*m^-1*d^-1连用3天，以后每3周一疗程，共用8个疗程后用6 MP, MTX, VCR, PRED和胸腺肽治疗。半年后肝脏较前缩小至肋下3.1 cm，ALT 10 IU/L，AST 116 IU/L，左眼眶骨破坏较前修复。但黄疸消退不明显。2年后黄疸减轻，巩膜黄染不显著，总胆红素39.3 μmol/L，直接胆红素20.5 μmol/L。

例3女，2岁。因一年来肝脏进行性肿大，皮肤黄染20余天入院。入院前一年因发热在当地检查发现肝脏增大，经B超检查疑为原发性肝癌，肝细胞瘤，20天前皮肤出现黄染而来我院治疗。体检：发育营养中等，体重12 kg。全身皮肤巩膜中至重度黄染。心肺无异常。肝肋下6 cm，剑突下7 cm，质地硬，脾不大。实验室检查：Hb 101 g/L，WBC 14.1×10⁹/L。肺部X线为网点状改变，皮疹活组织检查找到组织细胞，S-100蛋白(+)。肝脏实验室检查：血清总胆红素121.4 μmol/L，直接胆红素66.7 μmol/L。尿胆红素(++)。白蛋白26 g/L，球蛋白31 g/L。ALT 138 IU/L，AST 156 IU/L。凝血酶原时间为23.5秒(对照13秒)。纤维蛋白酶原定量4 g/L，腹部B超：肝肋下4.9 cm，剑突下5.9 cm，实质回声增强，不均匀，肝内索条状不均匀回声，沿Glisson系统柱状回声，中心强回声直径约0.65 cm，外围部为低回声。诊为LCH。入院后给予治疗方案同例2，用药一疗程出院，失访。

讨论：LCH患者经常可以肝脏肿大，其中一部分由肝门淋巴结肿大压迫胆管而造成梗阻，或由于全身细胞免疫系统活化和Kupffer细胞增殖的结果，并不造成LCH细胞的直接侵润；但确有部分患者，由于郎格罕细胞在肝内增殖，造成黄疸，低蛋白血症，腹水，凝血酶原时间延长和肝酶增高等肝功能障碍。患者常同时有全身疾病的各种表现^［1］，真正以严重肝损害为主导致肝硬化，出现严重黄疸者并不多见。本组3例均以严重肝损坏为主。值得注意的是其中2例腹部B超示沿Glisson系统管腔周围可见强回声。此与其它肝病表现不同。肝脏间质主要由结缔组织组成，推测LCH患者，其肝间质的组织细胞侵润，但电镜检查未找到Birbeck颗粒。LCH患者一旦侵犯肝，肺或骨髓并影响其功能，则提示预后不良，尤以肝脏损害的治疗最棘手。本组3例均经联合化疗，仅例2在应用大剂量甲基强地松龙和VM26后结合胸腺肽隔日肌肉注射，结果黄疸减轻，肝功能改善，余2例均未见好转。提示化疗加免疫治疗可能对肝病为主的LCH患者有较好的疗效。

参考文献

1Egeler RM, Nesbit ME Jr. Langerhans cell histiocytosis and other disorders of monocyte-histiocyte lineage. Crit Rev Oncol Hematol, 1995, 18:9-35.