低蛋白血症（HP）是肾病综合征（NS）四大临床特征之一。以往的研究较多地注意HP与水肿形成和高脂血症之间的关系，而对HP在其他代谢的影响和病理生理改变却未有足够的重视。HP导致代谢和病理生理改变，大致通过两种机制：一是某些物质，如内分泌激素、矿物质、维生素、微量元素和药物等，在血浆中常与白蛋白（Alb）或其相应结合蛋白（载体蛋白）相结合，结合蛋白降低可影响此类物质的代谢；二是某些生理活性因子，如凝血因子、免疫球蛋白和补体成分等，其本质即是蛋白，NS时从尿中丢失可引起相关生理功能的紊乱。HP对机体代谢和病理生理影响可以说是相当广泛和深远的，现仅就近年来文献报告的有关HP时内分泌激素代谢、凝血机制、钙与维生素D代谢、某些药物和微量元素代谢等改变作一介绍。

一、HP机制

低蛋白血症的机理包括以下几种：（1）血浆蛋白异常丢失；（2）体内存在异常蛋白分解代谢；（3）蛋白合成降低；（4）蛋白合成虽然增加但不足以代偿蛋白丧失；（5）肠道蛋白吸收减少；（6）蛋白在体内分布改变。

NS病理生理的基础是大量蛋白尿，HP显然与血浆蛋白从尿中丢失有关。然而，若以最终排出体外的尿蛋白定量来计，尚不足以解释HP的形成。正常人肝合成Alb每日在12～14 g（130～200 mg/kg），同时有相等量被分解代谢，其中10％是在肾内被分解的。在异常情况下肝合成Alb的能力可显著增加，达到正常的3倍。因此，NS时只要不采用低蛋白饮食，肝足以代偿尿中蛋白丢失量而不发生HP。此可以从慢性透析，尤其长期不卧床腹膜透析(CAPD)病例得到证实。在双侧肾切除病例，虽然腹透液中可有相当于NS尿蛋白量的蛋白丢失，但可不发生HP。如Antikainen报告的先天性肾病综合征（CNS）行双侧肾切除后，腹膜透析每日有0.24 g／kg蛋白被透出，此值并不低于原先从尿中蛋白排出量，但血浆蛋白却由肾切除前的21.3±6.0 g／L增至28.4±3.0 g/L。一般来说NS时肝合成Alb是正常的，在动物NS模型中，用肝灌注法、线粒体制备和测定肝Alb-mRNA技术均证明肝合成Alb是增加的。对NS患者蛋白代谢的研究也显示并无肝蛋白合成降低。至于Alb在胃肠道的损失，虽有报告，但并非HP的主要原因。

目前认为导致HP的主要机制是，血浆蛋白从尿中丢失，从肾小球滤出的蛋白在肾小管被分解代谢。参照对NS鼠的研究，Bernard模拟NS时Alb代谢。正常人每日肝合成Alb 12g，在肾小球滤出1～2 g并在肾小管内分解代谢，尿中排出蛋白极少。在NS时肝合成Alb可达14 g，肾外分解4 g，肾小球滤出20 g，其中15 g被肾小管再吸收，10 g返回体内蛋白库，5 g分解为氨基酸后再吸收，最终尿中排出5 g。由此可见血浆蛋白丧失远超过尿中排出，此为HP的最主要机制。

由上可见纠正HP主要是降低肾小球通透性，减少蛋白滤出。有文献认为高蛋白饮食可提高血浆蛋白，提议在非常低蛋白血症时鼓励高蛋白饮食（成人每日1.5～2.0 g／kg，儿童5．0 g／kg），可以提高血浆蛋白。但由于高蛋白饮食会提高肾小球滤过率加重蛋白尿，而低蛋白饮食虽可降低蛋白尿却不利于HP的改善，故如何寻求两者之间的平衡，探索合适的饮食中蛋白量有待进一步研究。

二、内分泌激素改变

引起NS时内分泌激素改变的原因可能是多方面的，本文主要阐述大量蛋白尿和HP对体内激素代谢的影响。有关此方面的文献报告尚不多，相对较多的有皮质醇、甲状腺素、胰岛素样生长因子（IGF）等，个别报告的有促红细胞生成素（EPO）。

皮质醇在血浆中77.3%与其结合蛋白（CBG）相结合，15％与Alb结合，仅8％呈游离状态。CBG是一种糖蛋白，分子量为52 000～53 000，稍低于Alb，等电点3.7～6.2，血浆浓度为700 nmol/L（35～40 mg/L）。CBG与Alb在NS时可从尿中排出，使血浆浓度降低。刘建美等测得成人NS有明显低蛋白血症，血浓度为27.07±4.70 mg／L，显著低于正常对照（33.57±5.15 mg/L）。测得NS 患者CBG为26.1±3.6 μg/mL，也显著低于正常对照（37.7±3.5 μg/ml）。血浆CBG与Alb降低使血中结合型皮质醇降低，临床上可观察到低皮质醇血症。有学者推测此时具生理活性的游离型皮质醇可正常或增高。迄今尚未见有关NS时血浆游离皮质醇浓度的报告。有学者测定血浆总皮质醇（T）和CBG（G），用以下公式来计算未结合皮质醇（U）：U=Z²+0.0122T-Z，Z=0.0167+0.182(G-T)，NS时均在正常范围。NS患者血ACTH正常，ACTH试验肾上腺皮质分泌功能大多数正常，表明患者肾上腺皮质功能基本正常，而低皮质醇血症系结合型皮质醇从尿中排出的结果。笔者检测NS 24小时尿皮质醇排出量几乎为对照组的4倍，也印证了上述观点。但有报告CNS患儿可有真正的肾上腺皮质功能降低，一些报告证明患儿肾上腺有钙化。

甲状腺素在血中也与蛋白相结合。甲状腺素(T₄) 70％与甲状腺素结合球蛋白（TBG，分子量54 000）、少数与前白蛋白（TBPA）和Alb结合，游离的仅0.03%。三碘甲腺原氨酸(T₃) 50％与TBG结合，50％与Alb结合，游离型为0.3%。NS时由于TBG、TBPA和Alb尿中丢失，可使结合型T₃、T₄降低，导致低甲状腺素血症。有报告尿中TBG、T₃和T₄与尿蛋白呈正相关，而尿蛋白与血清T₃、T₄和TBG呈负相关。但同时观察到患儿常有血清TSH增高。最近有人等报告部分患儿血清游离T₃、T₄低于缓解期，TSH高于缓解期，提示部分患儿存在轻度甲状腺功能降低。此种现象尤见于CNS。有人认为导致低甲状腺功能是由于患儿，尤其婴幼儿甲状腺分泌增加不足以代偿尿中丢失。相对而言成人NS很少出现甲状腺功能降低。在动物实验观察到甲状腺功能降低可引起体内糖皮质激素受体减少，补充T₄可增加皮质激素结合能力。有作者推测此可能为部分患儿对皮质激素治疗反应不佳的原因。有人对1例泼尼松治疗3周无效应者，给予甲状腺干粉治疗（每日377～840 mg/kg），随甲状腺功能改善，尿蛋白消失。有人推荐对CNS患儿应检测甲状腺功能，对长期重度蛋白尿并甲状腺功能低下患儿，须予补充甲状腺素制剂。当然，有关报告尚少，此观点有待验证。

IGFs为介导生长激素作用的一组多肽激素，具促进有丝分裂、代谢、生长和肾血流动力学等作用。血清中至少有4种此类多肽（分子量平均7 500），大多数与分子量150 000和30 000～50 000的结合蛋白相结合。NS时由于结合蛋白从尿中丢失，血中IGFs可以降低。Garin等测定25例患者，观察到IGF-1、-2显著低于对照组，7例在尿中检测到IGF-1、-2与150 000和45 000蛋白复合物。Feld在实验肾病鼠也观察到IGF-1降低，而IGF-2却不低。有人还观察到血清IGF结合蛋白3-降低。在嘌呤霉素肾病鼠发现肝IGF-1 mRNA减少，提示IGF-1合成也有障碍，但并未被公认。目前认为血清IGFs降低主要是由于结合蛋白从尿中排出。血清IGFs降低被认为是NS患儿生长迟缓原因之一。近有实验证实从肾小球滤出的IGFs可与肾小管受体结合，促进小管上皮细胞对磷的吸收，增加肾细胞外基质基因的表达，很可能在肾间质纤维化过程中起致病作用。体外实验IGFs可使系膜细胞前胶原α1(Ⅰ)和α1(Ⅳ)mRNA增多，胶原Ⅰ与Ⅳ分泌增多，对鼠近端小管细胞也有同样作用，提示IGFs在肾病变慢性化中起作用。

EPO也是一种糖蛋白，分子量30 400，等电点4.2～4.6，推测NS时可从尿中排出。Vaziri报告曾在26例成人NS患者尿中检测到EPO，而对照组无一例能测到。血浆EPO两组间差异却无显著意义。因NS组血红蛋白显著低于正常对照(125±25 g/L与148±11 g/L)，而EPO未增高，因而认为患者血浆EPO属不恰当(inappropriately)不增高(血红蛋白降低，EPO理应增高)，这种不恰当的不增高，被归咎于EPO从尿中排出。

有关NS时内分泌激素变化的研究尚不多见，有些仅属开始。虽说血浆激素水平的变化多数与相应结合蛋白降低有关，但一些游离型的激素也可降低，而结合型激素，作为激素贮存和输送形式的降低会导致何种进一步病理生理改变还不清楚。

三、凝血机制改变

NS患者血液常处高凝状态已为众所周知。发生高凝的原因是多元的，本文内容主要涉及与HP有关的方面。

NS患者血浆中一些凝血因子增高，如Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ和纤维蛋白原；一些因子降低，如Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ和Hageman因子。纤溶系统中α₁巨球蛋白和α₂抗纤溶酶增高，纤溶酶原和α₁、α₂抗胰蛋白酶降低；凝血抑制因子中抗凝血酶Ⅲ降低。上述因子降低主要系从尿中排出；而增高与肝合成增多，而该因子分子量较大难以从肾小球滤出有关。目前较为肯定与血栓形成密切相关的是抗凝血酶Ⅲ降低，其分子量67 000，NS时易于从肾小球滤出。与肾静脉血栓形成相关的α₂抗纤溶酶增高与肝合成增加和分子量大，不易从肾小球滤出有关。NS患者血小板计数常有增多，血小板 粘附和聚集性增高，提示血小板凝集的β-血栓球蛋白常增高。血浆Alb降低可促进血小板凝集，此系正常情况下血中花生四烯酸与Alb相结合，阻止其与血小板接触，当Alb降低，未结合花生四烯酸增多并与血小板相互作用，产生血栓素A₂，从而提高血小板活性。NS是否需要抗凝，应视病情而定。一般认为当血浆Alb低于20 g/L和膜性肾病应予预防性抗凝。

四、维生素D代谢改变

因为1 g Alb能结合0.8 mg钙，而1 g球蛋白仅结合0.16 mg，故血清结合钙中80%～90%是与Alb结合。血清Alb降低可导致结合钙降低。NS患者血清离子钙也可以降低，系与患者维生素D的活性代谢产物25OHD₃和1，25(OH)₂D₃<