第四军医大学学报1999年第20卷第11期

李荟元

摘要由于对胎儿的检测技术的进步，对某些非致命性胎儿疾病进行胎儿外科处理是可能的．当然，对大多数诊断有先天畸形的胎儿，最好在出生后再作治疗．但是某些病例可以选择性地在胎儿期间进行手术．本文就是介绍胎儿外科目前在实验与临床方面的进展．

关键词：胎儿外科口腔畸形颅面外科

0引言随着诊断手段的现代化，监护设备的改进以及外科技术的提高，人们对某些疾病在胎儿时期通过胎内操作，前伸性进行治疗，以期得到更佳疗效的想法已经不是无法实现的幻想．从本世纪开始，通过胎内介入对胎儿的贫血、心律不齐和某些维生素缺乏的治疗已在临床上获得成功．经皮穿剌进入宫腔来处理胎儿积液等操作也已经开展．当然还有某些先天性疾病需要通过宫内手术来加以治疗．然而，胎儿外科要真正用于临床，还有一系列复杂的问题必需回答：①在胎内提前手术是否比出生后处理有更大的好处?②对胎儿疾病能否作出正确的诊断?③胎内手术的相关技术是否可以提供保障-手术器械、监护仪器、操作程序等?④安全系数-母体与胎儿的安全?流产问题如何防止?等等．对此，本文就有关胎儿外科的最新动向加以综述．

1胎儿术中、术后的监护^［1］

对于母体按剖腹产术的要求，采取多种监护措施已有成熟的经验．对胎儿可将经皮脉冲血氧计(puls oximeter)探针置于胎儿的大腿或上臂周围，以连续测定胎儿的氧饱和度及心率．将可植入无线电遥测装制(radio-telemeter)缝于皮肤上,其压力导管则悬浮于羊膜腔内,测定子宫压及胎儿的心电数据．Jennings等^［2］对第3个1/3胎内早期的胎羊植入无线电遥测装置于腋部皮下,监测胎羊的心电及体温，并通过骨髓腔穿剌对6只胎羊检测血的pH,PCO₂,PO₂，还可由此进行液体输入．术中用超声仪监护胎儿心率及心脏收缩功能．通过脐带取血以检测胎儿的电解质,pH,HB，也可由此补充液体.

术后的监护更为困难，通过母体的观察来间接判断胎儿的情况，不明原因的胎儿死亡仍然发生．用超声检测可监视胎儿的活动，并对羊水定量；用超声心动图测定胎儿心脏与循环功能；从可植入的摇测装置也可连续纪录羊水压和心电状作者简介：李荟元，男，1936-01-23生，江西吉安人，汉族．教授，主任医师，解放军总后勤部卫生部专家组成员，发表论文40余篇，博士生导师．电话:(029)3374609收稿日期:1999-06-20;修回日期:1999-09-22况．羊水压与子宫收缩的关系比传统的压力计的测定更为敏感，可以预告流产的可能性．

2胎儿外科的操作技术

一般从腹下部横切口经腹膜外进入子宫，首先用超声心动仪查明胎盘的位置．术中用可吸收的钉书机钉样物进行结扎缝合．整个操作过程要用温盐水不断地灌洗，以保持胎儿的体温,并防止皮肤干燥．术毕，胎儿送回子宫时特别要注意将脐带安放好．丢失的羊水用生理温度的等渗电解质液进行补充．子宫行4层缝合关闭．

常规的胎儿术式，由于创伤较大，带来术后的问题，特别是胎儿死亡或流产难以避免．胎儿镜(fetoscope)的应用，随着照相、电视、纤维光镜和外科器械的改进，对子宫损伤轻，对母体的影响较小，可以避免子宫切开可能诱导的流产，因而增强了宫内手术的安全性．Kohl等^［3］对16只母羊各自用3个套针经皮剌入宫腔，用胎儿镜施行手术，14只羊成功地经此引入胎儿监护装置，6只母羊在内镜下成功地关闭子宫．内镜操作时有损伤胎儿的可能，用尖端有气泡的套管可以防止伤害．Van der Wildt等^［4］在恒河猴行胎儿镜手术操作，没有引起子宫的异常收缩．临床上曾用胎儿镜操作来处理双胞胎灌流异常的病例．Quintero等^［5］用经皮胎儿膀胱镜电灼后尿道的瓣膜．Hedrick等^［1］则用胎儿镜对一名严重先天膈疝者的肺发育不全者行气管闭塞术．

在行胎儿镜操作时，为了提供一定的空间和视野，要向羊膜腔内注入适量的气体或液体，Estes等^［6］在处理妊娠中期胎羊的尿道阻塞时,用内窥镜进入宫腔,并灌入CO₂以气泡冲散羊水,完成了操作．由于灌注CO₂容易引起胎儿的高碳酸血症及酸中毒,Pelletier等^［7］改用氦(helium)灌入取代CO₂,效果良好．注入宫内的压力要适度，Skarsgard等^［8］将超声血流探测装制置于5只孕期120 d母羊子宫周围及胎羊脐血管周围，同步测定动脉平均压、羊水压、胎氧饱和度以及胎盘血管阻力，当注入盐水与羊水混合液后，羊水压在2.6 kPa (20 mmHg)以下时,胎盘血流可维持良好; 而压力高于 2.6 kPa 时,胎盘血流即明显下降,并伴有胎缺氧征兆．

3胎儿外科与流产

流产是阻碍胎儿外科开展的重要障碍，过去认为人胎儿外科术后，没有胎儿能在子宫内存留到正常临产期者．用主缩肌类药物(β-agonists)、硫酸镁、消炎痛(indomethacin)等,未能扭转流产的趋势．突破性的进展来自NO(一氧化氮)供体的应用，在猴的胎儿外科操作中，NO显示出有明显的抑制流产的效应^［1］．硝化甘油(nitroglycerin)是一种安全有效的NO供体,Herdick等^［1］设计了一套胎儿手术的保胎措施:在手术前夜,母体使用消炎痛;从手术开始到手术结束期间持续滴注硝化甘油;为控制突发性流产,可加用β-agonists．这种方法效果良好．NO有扩张血管效应，可增加胎盘的血流．在NO使用时，可能出现低血压，需用补液加以纠正．

4胎儿外科技术在整形外科的应用

4.1唇裂与腭裂的胎儿外科治疗胎儿无瘢痕性愈合吸引着整形外科医生在胎内修复唇/腭裂的探索．Canady等^［9］对10只母羊孕期70 d～133 d的15只胎羊进行观察:9只胎羊产生并修复腭裂;1只产生腭裂但不予修复;4只不产生腭裂以作对照;有1只产生腭裂等出生1 wk后再行修复．等到145 d～147 d羊出生后，再过1 mo取样检查．结果：在112 d胎龄以后进行修复者大体观察与组织学检查均查明有瘢痕增生;70 d以内修复者,到出生后1 mo也未见瘢痕增生．提示：胎羊在中1/3孕期以前的创面修复可不发生瘢痕．Longaker等^［10］修复47只胎兔的唇裂,成活率为76.9%．Stern等^［11］对75 d胎羊行唇裂修复,术后7,14及21 d取材,未见瘢痕增生亦无炎性反应．Stelnicki等^［12］用ICR胎鼠(孕终期为21 d)14 d者100只,在子宫内将后腿产生皮肤全层切开伤,伤后0,1,3,5 d取材行组织学检查,伤后5 d死亡率为20%,伤后3 d伤口均为无瘢痕愈合,其中 3 只曾注入5 μL tGF-β₁( 25 g/L)者,伤口有明显瘢痕增生及炎性细胞浸润．

唇裂、腭裂所以选择胎内修复，是基于：用产科超声探测仪等检测，可以诊断胎儿的畸形病变；可以得到无瘢痕愈合的优良效果；可以防止因唇、腭裂继发的面中部发育延迟造成的畸形，因而可以获取得出生后再修复时无法获得的良好外形与功能的优良效果．当然，要想得到理想的胎内手术效果，必需要有大量的动物实验的可靠资料作为依据．有许多动物曾用于本课题的实验研究，小鼠、大鼠、兔、豚鼠、猪、猴等都可使用，但各有其优缺点．总体上可以把实验动物分为两类：一类是较小、孕期短者，如鼠、兔之类．由于允许操作的期限短，术后在子宫内停留期更短，外科操作困难也比较大．A/J小鼠是典型的唇裂实验模型,其子代本来就有7%～12%发生唇裂者，如果用苯妥英(phenytoin)处理,其唇裂发生率可达100%^［13］．胎兔的唇裂修复模型不仅显示伤口无瘢痕性愈合,而且很少有继发性上颌发育延迟畸形．Kaban等^［14］对98只孕兔的174只胎兔行胎内唇裂修复术,并对23只按人类唇裂的实况，作成从轻度到重度的唇裂进行修复,并观察其颅径的变化．结果，没有发现颅面畸形发生．而Stern等^［15］在观察中期胎兔的唇裂修补结果时发现,修复者出生后6 mo未见瘢痕增生,而且修复处肌肉交错发育,再生良好,局部胶原密度及排列均正常．未修复组伤区则有透明质酸含量明显低于附近组织的表现．认为宫内手术不长瘢痕与不发生上颌畸形有关．这一类小动物虽然可用，但胎内生存期过短，不便于观察术后的变化．另一类是较大的动物，如羊、猴等．由于胎内生长期较长，便于观察术后的变化，手术操作也比较方便．这类动物胎内手术也不出现瘢痕性愈合，早期实验是产生唇、腭裂与修复过程同时完成，没有给术后骨与软组异常发育以间隔时间，其结果与临床实际差距甚大．现在采用3段实验方法：Hedrick等^［1］对胎内处于中早期的胎羊先产生唇裂模型,2 wk后再行唇裂修补,再过1 mo取材检查．发现切开的伤口甚至没有缝合者也呈无瘢痕自愈的趋向；切除的伤口修复后，同样是无瘢痕性愈合，不过不是真正的再生，表现为一种组织的“裸区”(bare area)状态．据114 d的组织切片显示，上皮组织没有附件组织的结构,真皮内无胶原沉积，而表现为正常真皮网状样的结构，这种现象被称为“过渡性伤口” ( transition wound)．Longaker等^［16］对8只75 d的胎羊产生唇裂、齿槽裂，分成修补组、不修复组， 另4只不产生唇裂作为对照组．各组于术后7,14,21和70 d取样验查．结果，未修补组出现明显的上颌发育不对称畸形，而修补组则无畸形出现．

胎儿伤口从无瘢痕愈合到出现瘢痕增生的具体时限，缺乏资料．Lorenz等^［17］通过将人胎儿皮肤移植到裸鼠皮下进行观察,得出在孕期24 wk之前,人胎儿皮肤伤口为无瘢痕愈合期