国外医学妇幼保健分册1999年第10卷第2期

中山医科大学妇幼卫生系（510089）

静进 孙小勉*综述苏祖佑*审校

摘要 低出生体重儿往往存在不同程度的认知发育障碍，随着低出生体重儿存活率的提高，他们的认知发展及其预后遂成为发育儿科学关注和研究的焦点。本文对近年来有关低出生体重儿认知发展的一些研究作了综述。

主题词：1.婴儿出生时低体重 2.认知 预后

低出生体重儿指出生体重低于2500g的新生儿，大多为早产或小于胎龄儿，其中出生体重低于是1500g者为极低出生体重儿，低于1000g者为超低出生体重儿。由于医学技术进步和儿童保健体系日趋完善，我国低出生儿生存数量急剧增多，其中仅以1500～2500g者居多，这一趋势已很类似当前一些发达国家的情况^[1～3]。这类儿童的发展过程，尤引人注目的是继生存后他们较易出现某些感觉功能发育迟缓或障碍，学龄后出现的学习障碍、注意障碍、多动等行为问题^[3，5，7]。因此关于低出生体重儿的心理发展及其预后，早期干预以及社会性援助的研究成为儿童科学当前关注的热点之一。

1．短期预后

目前日本对低重儿的医学研究和对他们的监控保健水平已处于国际领先水平^[1～4]，这从其认知研究方面可窥一斑。日本国内对1990年出生的超低出生体重儿童进行了出生至3岁间的追踪调查，结果达到正常发育水平者占全体的75%（640名）；经津守式发育量表检测，其中有18名在1岁6个月时的发育商（DQ）为81，至2岁时仍有7名幼儿的DQ未能提高，且各区能力值整体偏低^[5]。有报道称极低出生体重儿至2岁时除运动发育外认知和言语发育不全存在问题^[7，8]，但神谷对247名3岁极低出生体重儿童进行津守式量表测试，发现全体DQ均值为89，有偏低趋势^[6]。这类儿童周岁以内在精细运动、模仿、言语和社会性方面发展延迟，24个月时在修订版津守式发育量表“探索”、“操作”“生活习惯”、“理解、言语”等分测试验上通过率偏低，30~36个月时在比奈量表上表现为“文字记忆”分测验通过率低，短时记忆存在问题等^[3]。低出生体重儿6个月时言语理解同于同龄正常，但语言表达发展迟缓^[9]。Menyuk等对一组3岁低出生体重儿和同龄正常儿的认知、言语能力进行比较测试，未发现两者有显著性差异，但将其中极低出生体重儿的成绩抽出后进行比较时，成绩明显低于对照组，认为他们的障碍主要在于视觉-运动通道和短时记忆方面，后者可引致认知和注意发展迟缓，易表现多动和笨抽拙（Clumsy），并影响语言能力的正常发展^[11]。随年龄增长，低出生体重儿还表现为社会性反应欠佳，社会交往困难，交往时较少注视对方，主动与人效往频度偏低，这又进一步影响其语言能力的正常发展。因此Eckerman提到，极低出生体重儿的母亲在与孩子交往时面对面交谈会提高孩子的相互注视程度，这无疑有益于儿童以后交往能力的发展^[7]。国外对这类儿童短期预后的检测多用Bayley量表和津守式、圆城寺式量表等^[1，2]。

2．长期预后

低出生体重儿到学龄前和学龄期后出现注意力集中困难、多动、冲动和学习障碍的比例相当高。他们的智力测验水平虽然同于正常儿，但往往表现低的学习成绩和运动能力^[3，5，7]，学习成绩期望值低于智商水平，尤其以极（超）低出生体重儿明显。原仁等的追踪调查报道，一组小学一年级低出生体重史男童虽然在测验上表现正常的操作智力（PIQ），但双亲对他们的学校适当情况评价偏低，他们在活动上常伴有注意缺陷和多动性障碍（ADHD），而计算机能力缺欠^[1]，预测有些障碍可持续至青春期。学龄期任何年龄组的低出生体重儿童在WISC-R测验上出现临界状态者的比例均高于非这类儿童，并且易伴有弱（斜）视和听力低下，视觉和听觉辨别困难等问题，有报道提到他们当中需要接受特殊教育者比例高达48%^[4]。在一般智力测验上出现低分数的部分原因是，这类儿童往往因注意集中困难和多动、配合测验不良等所致。Teplin对一组6～8岁超低出生体重史儿童进行WISC-R测试，发现具有VIQ〈PIQ特点和平均IQ偏低倾向，并且在考夫曼神经心理测验（K—ABC）上成绩低劣^[8]。由于儿童神经系统的发育和较强的代偿性，也有研究认为他们的IQ水平到学龄期会随年龄增长而有所提高。这至少说明，单纯IQ值不能预测其预后，对低出生体重儿进行能力筛查不应单局限于智力测验，还应辅以适应性行为、神经系统软体征和运动能力等的检测。研究较明确的一点是，低出生体重儿在韦氏智力量表（如WISC—R，WPPSI）中表现得VIQ与PIQ之差异越大，预示后来出现学习障碍的可能性越大，认知发展的预后不太理想^[6]。

智力结构分析来看，低出生体重儿在WISC-R的“算术、记忆广度、词汇、填图、图片排列、积木”等分测验上失误明显，表明空间认知、视觉运动协调、言语理解以及概念形成等方面存在障碍^{[9，10，13]}。用比奈量表测试，他们在“文章记忆、数概念、理解、选择”等项目上通过率偏低，提示存在短时记忆困难，这进而影响其他方面的认知，尤其表现为言语理解困难。有人用伊利诺期言语测验（ITPA）测试一组5岁6个月早产低出生体重儿，发现“图理解”“形状记忆”两项得分低劣，提出可能存在视觉通道传入或输出障碍。这种特点还在Bender格式塔测验上有所表现，反映为视觉运动协调困难、视觉空间不良、精细运动障碍等，但上述表现可因年龄增长有所改善^[9]。另外，学龄期患儿在Forstig测验中的反应特征是，随时间加压成绩反而下降。这些研究说明，在早期能力筛查中应附加对这类儿童的视觉空间能力检测，并可根据检测结果进行视空能力气训练。

3．高危因素和干预

低出生体重儿的预后受围生期高危因素和后天环境因素两方面影响。Saigal等^[9]对813名9岁极低出生体重儿作研究时，将他们的学业成绩与围生期高危因素和社会环境因素进行了多因素相关分析。结果发现，除出生时体重和怀孕周期两大因素权重值非常突出外，低收入家庭的男童成为特殊教育对象的比例非常高；相关高危因素包括出生时体重、怀孕周数、假死、有无低血糖、住院时间、父母年龄、父母收入、人种、父母文化程度等，而且男童的预后更差^[4，9]。长期预后中父母的文化程度因素的影响较突出，超低出生体重儿童母亲的文化程度越高，患儿的IQ也越高^[8]。

社会环境因素对低出生体重儿言语能力产生的影响比IQ更为明显。研究认为，言语能力与社会阶层和文化教育因素密切相关，低收入家庭出生低出生体重儿的比例要高，低收入意味着早期医疗干预和矫治训练受到局限，这可能导致这类儿童的言语能力受到影响。然而，Aram等的研究提到^[10]，8岁组（249人）极低出生体童儿的言语理解能力和表达能力与对照组（363人）比较没有明显的差异，因此认为围生期的高危因素与后天言语迟缓没有必然的关联。有同类研究也提到，低出生体重儿两岁时的言语理解和表达水平、贝利量表得分、母亲的鼓励等方面与对照组比较没有什么差别^[7]，但最后强调这是母亲针对患儿缺陷进行补偿鼓励和训练的结果。

综上所述，关于低出生体重儿长期预后的研究还存在许多争议。但已明确的是，极（超）低出生体重儿的智力较多发展为临界状态或更低，出生体重越低，伴有合并征和多重障碍的可能性就越高，它直接影响到儿童后期的认知发育和社会适当性。并且，母亲的养育态度、方法和母亲性行为对低出生体重儿的认知发展有着明显的影响作用^[2]。提示，促进对母亲围生期的援助以及采取早期干预措施将对早产低出生体重儿的认知发育起到极为重要的促进作用。

*西安医科大学第一临床医学院（710061）

主要参考文献

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