关键词新生儿肺动脉高压治疗

新生儿持续肺动脉高压（Persistent pulmonary hypertension of thenewborn，PPHN）是由于宫内或生后缺氧造成肺小动脉收缩、肺动脉压力增高，导致经卵圆孔及动脉导管水平的右向左分流，从而引起严重的青紫、低氧血症及酸中毒。PPHN在活产儿中发生率为0．1％～0．2％^［1］，其病因复杂、治疗困难，70年代初几乎100％死亡，80年代起用高氧高通气治疗及药物治疗后病死率有所下降；国外体外膜肺（ECMO）的应用^［2，3］，及1992年美国Roberts和Kinsella首先报告用NO吸入治疗PPHN获得成功^［4，5］，死亡率明显下降，国内的研究近年亦增多。现就机械通气、药物治疗、体外膜肺及NO的研究进展作一概述。

1 机械通气的应用

一旦确诊应及早作机械通气治疗，通常采用高氧、高频高通气法，目的是使机体获得足够的氧，PaCO₂处于低水平及血液pH偏碱状态以达到扩张肺血管降低肺动脉压力。高氧是使PaO2维持于轻度高氧水平即100mmHg左右，PaCO₂维持于25～35mmHg，pH维持在7．45～7．55间。高频要求呼吸率为60～120次／min；高通气时呼吸机的气流率应置于20～30L／min，否则不能达到有效气体交换。在肺没有实质疾病时呼吸机设置参数为PIP20～30cmH₂O，PEEP2～3cmH₂O，Ti0.2～0．4s，R60～120次／min，以后则根据血气进行调整。高通气一般需1～3d，病情需稳定12～48h后方可逐步降低呼吸机参数并使PaCO₂上升至正常范围，但呼吸机参数不能下降过快，过快低氧会反复，肺血管会再次痉挛，造成治疗困难，呼吸机应用总时间一般为3～6d，近年来亦有用高频振荡及高频喷射呼吸机治疗PPHN成功的报告。

2 药物治疗的作用机制和疗效评价

由于目前尚无特异性扩张肺血管及减低肺高压的药物，因而本病采用综合治疗。］

2．1碱性药物纠正酸中毒并碱化血液为治疗PPHN的重要措施，故近年来有推荐用碳酸氢纳代替高通气达到碱化血液的目的。

2．2血管扩张剂当吸入100％O₂机械通气尚不能维持PaO₂在80mmHg时为应用血管扩张剂的指征。妥拉苏林应用最多，开始剂量1～2mg／kg，30min内缓慢静注，以后1mg／kg·h－1持续静脉滴注，用后60％患儿PaO₂升高，患儿面色突然转红，但并发症高达70％，主要有低血压、少尿、低氧性代谢性碱中毒、胃肠道出血^［6］。前列环素（Prostacyclin，PGI2）为花生四烯酸的代谢产物，能扩张全身及肺血管，降低PAP，改善氧合作用进而阻止了右向左分流。Eronen报告^［7］，用PGI2治疗8例PPHN全部存活，其所有患儿均使用呼吸机，同时给予多巴胺、多巴酚丁胺及适量的扩容液体以维持平均动脉压在45mmHg以上；作者认为用PGI2时予以扩容及加压药物（多巴胺）可避免全身性低血压。目前因所有血管扩张剂同时也会降低全身血压，所以限制了这类药物的应用。肺动脉压和全身动脉压的关系决定着是否分流及分流量的大小。因此增加心输出量和维持全身动脉压高于肺动脉压是纠正右向左分流和低氧血症的关键。

2．3硫酸镁的应用高浓度的血清镁是一种持续的血管扩张剂、肌肉松弛剂及镇静剂，能预防和减轻低氧所致的肺动脉高压^{［8，9，10］}。Abuosba等于1990年首先报告应用硫酸镁治疗严重PPHN取得明显疗效^［8］。此后，应用硫酸镁治疗PPHN的临床研究逐渐增多，其作用机理主要包括六方面：①促进CAMP的合成；②拮抗钙离子内流；③降低肺血管对血管活性物质的反应性；④抗血栓形成作用；⑤对前列腺素代谢的影响；⑥抑制儿茶酚胺的释放。Tolsa曾报告使用硫酸镁治疗PPHN治愈率达100％^［9］，杨杰报告有效率达90％^［10］。两者的用法：临床上常用硫酸镁负荷量200mg／kg，用注射用水稀释至浓度小于10％，20min内静推，随后持续静脉滴注20～50mg／kg·h－1，保持血镁浓度在3．5～5．5mmol／L，既可用于足月儿也适用于早产儿，并建议早期应用硫酸镁以降低过度通气下的气压损伤及氧毒性的发生。有学者认为镁浓度控制在5～6mmol／L可阻滞缺氧肺血管收缩，但并不引起血液动力学及肺通气的有害改变^［8］。硫酸镁最大的副作用是造成低血压及低钙血症^［11］。多数学者认为使用硫酸镁时动态检测血压及血钙是非常安全的。如果PPHN原发于肺发育不良，使用硫酸镁扩张肺动脉会使肺通气与血流比例失调、病情恶化，故是其禁忌证。

3 体外膜肺

体外膜肺（Extracorporeal membrane oxygeration，ECMO）是治疗呼吸衰竭的新方法^［2］，对PPHN疗效有不同看法^［12］，国外多数学者认为PPHN患儿用其他方法治疗无效时，可进行ECMO治疗，国内ECMO治疗尚未用于临床。

ECMO的本质是一种改良的人工心肺机。基本原理是血从体内引出，通过膜氧合器吸收氧排出二氧化碳，代替肺完成气体交换后再输回体内。只有当患儿的肺已无法完成维持生命所必须的气体交换，才考虑使用ECMO治疗。因此是在机械通气的基础上使用ECMO治疗。用ECMO时呼吸机条件降低，使肺处于休息状态，以减少机械通气副作用；病情好转后，停用ECMO再转入机械通气。ECMO可使动物吸收足够的氧及有效地排出CO₂，维持体内pH的稳定。但ECMO需具备较高的技术设备，费用昂贵，且它不适用于低出生体重儿，在国内无法普及应用。

4 一氧化氮的应用

一氧化氮（Nitricoxide，NO）是一种内皮衍生舒张因子（EDRF），当低浓度吸入时，能使收缩了的肺血管扩管。作用机制主要是通过刺激血管平滑肌细胞内的可溶性鸟甙酸环化酶，使GTP转化为CGTP，后者能阻止肌浆网的Ca释放，最终使平滑肌舒张^{［13，14］}。由于NO通过肺泡和血管壁进入肺毛细血管腔后很快被血红蛋白所结合而灭活，因而无全身性血管扩张作用，不影响体循环血压，使它在临床上能作为一种选择性肺血管扩张剂而得到重视。

Roberts等^［5］给6名均有导管水平右向左分流的PPHN患儿吸入NO治疗，其浓度分别为20、40和80ppm。每例患儿均测定导管前后PaCO₂、SaO₂和平均全身动脉压。结果当吸入浓度为80ppm时，10min后所有患儿的SaO2均明显升高，PaO₂亦显著升高，无1例发生全身性低血压，pH及PaCO₂亦不受影响。Kinsella等^［4］以小剂量NO（10～20ppm）吸入治疗9例PPHN患儿亦获得良好疗效，其中4例为原发性PPHN，5例继发于胎粪吸入综合征或（和）败血症。Abman等^［15］给17例重症呼吸衰竭肺动脉高压的患儿机械通气的同时，给予NO吸入获得满意效果。结果吸入20ppmNO可使88％（15／17）的患儿氧合作用迅速改善，PaO₂升高，PAP下降，肺内分流（IPS）减少，心脏指数（CI）增加。当NO浓度增加至40ppm时上述指标未见进一步改善。血液pH、PaCO₂和全身动脉压均不受影响，肺毛细血管楔压（PCWP）在任何浓度时均无改变。

孙眉月等报告^［16］6例PPHN患儿在机械通气同时应用NO吸入治疗，4例存活，2例死于严重并发症。作者认为：①小剂量（10～20ppm）NO吸入可持续降低肺血管阻力；②心功能不良的患儿影响NO吸入效果；③保证有效通气才能使NO吸入取得较好效果；④NO吸入治疗以肺血管痉挛所致的PPHN效果较好，对于有肺小血管肌层增生者效果相对较差。

5 展望

对于PPHN的治疗目前仍存在分歧。临床常用高氧高通气、碳酸氢钠、血管活性药物治疗，以降低肺动脉压力。但重者仍需用体外膜肺（ECMO）治疗。所有血管扩张剂因同时扩张了体循环血管使动脉血压下降，而限制了这类药物的应用。硫酸镁作为一种持续的血管扩张剂、肌肉松弛剂及镇静剂应用于PPHN的治疗，疗效满意且副作用少，价格低廉，使用方便，很有临床使用价值，但缺乏对照研究。对于非缺氧所致的肺动脉高压的作用尚有待于研究。ECMO在国外已用于临床，并取得明显疗效，但它不适用于低出生体重儿，而且价格昂贵，我国不可能普及应用。NO作为选择性肺血管扩张剂，在治疗PPHN方面已有许多成功的经验，在我国尚不能开展ECMO治疗PPHN时NO治疗有较大应用价值。

参考文献略

责任编辑高莉丽

收稿1999－01－05