中华护理杂志

CHINESE JOURNAL OF NURSING

1999年第34卷第8期Vol.34No.81999

张玉侠

关键词：极低出生体重儿（VLBW） 喂养

随着医学的发展，如何提高极低出生体重儿（Very low birth weight, VLBW）的存活率及其生存质量，逐渐成为研究的热点问题之一。本文综述了极低出生体重儿的营养需求，早期微量喂养，非营养性吸吮对极低出生体重儿生长发育的影响，喂养不耐受的判断标准及喂养方法的选择，旨在使极低出生体重儿得到更加科学合理的喂养。

1VLBW特殊的营养代谢和需求

1.1VLBW的代谢特点

VLBW能量贮备低（碳水化合物和脂肪），处于高代谢状态（心、脑、肝等代谢活跃器官占身体比重高）；蛋白质合成转化率高；为满足脑的代谢和能量需求，对糖的需要增加；脑神经系统和血管系统的正常发育使必需的脂肪酸（EFA）的需求也增加；不显性失水增加，经常从尿中排出大量的溶质和水分。而与其高代谢高需求不相适应的却是不成熟的胃肠道机能；胃肠蠕动较慢；肠道消化酶及生长因子合成有限；应急状况较多（呼吸窘迫综合征、感染等）。因此，常常产生喂养不耐受，若喂养不当，可影响到神经系统的发育及其愈后。^［1］

1.2VLBW的营养需求

在没有外源性能量供给的情况下，体重1kg的早产儿的能量贮备可维持4天，2kg的早产儿也只能维持12天，而在多种应急情况存在时，其可维持的时间更短。当热卡达到167.36～209.20KJ·kg^-1.d^-1(40～50Kcal·kg^-1.d^-1)，才能防止内源性蛋白质作为能量来源被代谢，蛋白质摄入2.5～3.5g.kg^-1.d^-1，能量达到460.24～543.92KJ·kg^-1.d^-1(110～130 Kcal·kg^-1.d^-1)，体重增长可达10～20g·d^-1。也有人主张对VLBW在生后24h即静脉给予氨基酸，其氮摄入、贮存和能量摄入均高于3天后给予者，有效地防止早期负氮平衡，从而改善患儿的营养状态。^［2］

糖类作为能量的首要来源，VLBW分解利用糖的速度为6～8mg·kg^-1.min^-1，为足月儿的二倍，反复发作的中等程度的低血糖与日后的体格及智力明显相关，因此建议将0.45g/L(2.5mmol/L)作为低血糖的标准较为合适。^［1］高血糖在VLBW的发生率也很高，体重≤1000g约45%，体重＜750g则高达80%，高血糖可导致颅内出血的发病率增加。有人提出用外源性胰岛素持续维持，有利于提高患儿对糖的耐受性，增加能量摄入。^［3］VLBW的内外环境均不稳定，血糖极易波动，因此必须加强血糖监护，特别是在出生后48h，以便及时采取干预措施，维持其血糖在正常范围。

在脑组织中，约60%脂类，其中大部分为花生四烯酸（AA）和二十二碳六烯酸（DHA），这两种脂肪酸均存在于母乳中。动物试验证明，在早期脑发育时，必需脂肪酸（EFA）缺乏所造成的影响是严重而长久的。VLBW发生脑发育异常的可能性最大，国外学者认为提高孕前母体的营养状况及出生后补充AA、DHA以促进脑、神经、血管等组织膜结构的发育。^［4］

人工喂养的早产儿，已消化的长链脂肪在大便中丢失达50%，即使母乳喂养也丢失20%，这与早产儿的胆酸浓度低，脂类及其产物难以溶解有关。在黄疸时，是否给予脂肪乳剂尚存在争议，但若从1g.kg^-1.d^-1逐渐增加至3g.kg^-1.d^-1，并注意推注速度在0.15～0.25g.kg^-1.hr^-1，则对胆红素和白蛋白的联结影响甚小。

2早期微量喂养

所谓早期微量喂养，即对于VLBW在生后24小时给予持续胃管喂养，速度为1ml·kg^-1.hr^-1。过去认为在VLBW生后即给予肠道喂养增加坏死性小肠结肠炎（NEC）的发病率，但近年的研究发现，早期微量喂养对VLBW的生长发育有较好的促进作用。胎儿的肠蠕动在孕28w时发育最快，对早产儿来说，少量的喂养可使肠蠕动增加，胃排空和肠蠕动与喂养的次数和数量直接相关。

Troche等^［5］认为，对病情危重，需机械通气的VLBW在生后24h内给予微量喂养，能较好耐受，能较快经口摄入达到120ml·kg^-1.d^-1，并在生后30d达到较大的体重增长。同时早期接受肠道喂养的VLBW较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮质血症及发热，也使早产儿骨质疏松症的发病率明显降低，可能与经肠道摄入钙增加有关。^［6］

早期微量喂养可促进肠道激素的分泌：胃泌素和高血糖素，加速肠道细胞生长和胆汁分泌，促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少黄疸光疗的时间。动物试验证明，仅仅3d内不经口摄入营养物质，就会导致肠粘膜的萎缩和肠绒毛变平，若长期不给予肠道喂养而单纯使用静脉营养（2～3W），可引起严重的并发症：胆汁淤积性黄疸和代谢性骨病。

早期微量喂养与吸入性肺炎、喂养不耐受NEC的发病率无明显相关。相反，与完全静脉营养相比，他们达到全肠道营养的时间较短，喂养不耐受的发生率低，直接胆红素的水平也较低。^［6］一旦肠道喂养建立，以10～20ml.kg^-1.d^-1的速度增加，被认为是安全的。^［7］

3非营养性吸吮（NNS）

所谓非营养性吸吮，即对于VLBW在进行胃管喂养的同时给予安慰奶头吸吮。34W前出生的早产儿，吸吮反射没有充分发育，也不能与吞咽动作很好地协调，营养物质通过胃管或静脉通路给予。当病情稳定，这些患儿所面临的一个很大的问题是：胃肠道机能的不成熟和对营养物质需求较高的矛盾，因此一些学者就非营养性吸吮对VLBW胃肠道机能和生长发育的影响进行了研究。

Bernbaum等^［8］认为，非营养性吸吮能促进吸吮反射的成熟，缩短胃管喂养到经口喂养的时间，减少食物在肠道的排泄时间，体重增长较快，从而缩短住院时间。但Ernst则对两组患儿的体格发育指标和生化营养指标（白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白）做了统计学分析，未见明显差异，在脂肪排泄和能量消耗上也未见不同。^［9］两项研究可能在样本的成熟度、疾病程度、营养状况、能量摄入等方面存在差异，因此非营养性吸吮对VLBW生长发育的影响有待于进一步的研究。

4喂养不耐受与喂养方法的选择

4.1喂养不耐受的判断标准^［10］

若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受：①呕吐；②腹胀（24h腹围增加＞1.5cm伴有肠型）；③胃残余超过上次喂养量的1/3或24h胃残余量超过喂养总量的1/4或持续喂养时超过1小时的量；④胃残余被胆汁污染；⑤大便潜血阳性；⑥大便稀薄，还原物超过2%（乳糖吸收不良）；⑦呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加。

处理方法为暂停喂养，减量或改变喂养方式（改间歇喂养为持续喂养），加强观察，若症状仍存在，摄片以排除NEC。

4.2喂养方式

一般来说，经口喂养是较好的喂养方式，但VLBW不能耐受经口喂养，主要的喂养方式有以下几种：

4.2.1间歇胃管喂养

为最常用的方法，以经口插入较好，特别是对那些有呼吸困难但未进行气管插管的患儿。体重＞1250g的患儿多能耐受间歇胃管喂养，其优点在于操作简单，费用低，同时与持续胃管喂养相比，可促进胃肠道激素的分泌：胃泌素、胰岛素、胃多肽抑制素等。其不足之处在于胃食道反流可引起吸入，特别是胃排空延迟的患儿，并可诱发呼吸暂停，影响肺功能。应注意的是：操作时奶液要自针筒利用重力作用自然流入，不可用力推入。

4.2.2持续胃管喂养

这种方法避免了间歇喂养的一些不良影响（如：呼吸暂停、心率减慢、低氧血症、紫绀等），增加了营养素的摄入，使患儿生长较快，但也有人认为在体格发育上无明显差异。与间歇喂养相比，尚需要微量泵，因此不作为首选的喂养方法。Greer^［11］研究发现推注速度越慢，脂类的丢失越多，这是因为在推注过程中，由于脂类密度低，浮着在空针和延长管的管壁上所致，因此他建议将空针垂直放置，末端向上，缩短延长管的长度，以减少脂类的丢失。该方法应用于那些体重＜1250g，不能耐受间歇喂养、有严重呼吸系统疾病并伴有胃排空延迟的患儿，也可用于有喂养不耐受症状的患儿。在使用该方法时，必须保证胃管的正确位置，加强巡回观察，每4h更换奶液，并检查胃残余情况。此方法对胃肠道激素及胃排空情况的影响有待于进一步的研究。

4.2.3经幽门喂养

这是一种将营养物质直接输入十二指肠或空肠的喂养方法，可减少胃膨胀及其不良反应，降低呕吐和吸入的可能性，增加营养物质的摄入，促进体格发育。但同时也使肠穿孔的可能性增加，可并发细菌感染、腹泻及脂肪吸收不良。由于缺少了胃的消化和吸收，不符合生理情况，并需要X线确定位置，不能常规使用，应选择地应用于那些有吸入危险、胃食道反流、胃排空延迟及某些外科手术后的患儿。

如何使VLBW得到科学合理的喂养，满足他们在营养方