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上海第二医科大学附属新华医院儿保科（200092） 金星明编译
摘要婴儿存在胃食管反流是较常见的现象，常引起生长不良。临床医生应以生物心理社会的模式寻找引起呕吐和生长不良的原因，积极治疗婴儿的紧张及母亲-婴儿关系不良，这是近年来治疗婴儿呕吐方面一个新的观点。
关键词胃食管反流 生长和发育 心理疗法
婴儿异常的胃食管反流可引起食管炎、呼吸道疾病，并影响体重的增长，其中常见的是体重减轻，这是因为经常呕吐丧失所摄入的营养素所致。然而，尽管有些婴儿有异常的胃食管反流，经常出现喷射性呕吐，但仍有20%以上生长不良。因此，有人提出了需要呕吐和生长不良两方面寻找原因，而不要假定为胃食管反流是原发性疾病，生长不良为其并发症，也有人进一步提出了在许多婴儿中，紧张是呕吐和生长不良的主要病因。
紧张和非器质性生长不良
Almy将情绪紧张定义为“个体认为威胁其安全的任何环境”。然而，婴儿的情绪紧张则是婴儿和照顾者之间双向关系的痛苦体验。所谓双向的良好关系即母亲爱婴儿，懂得如何养育好孩子；而婴儿则开始发展自我、依恋和信任感探索掌握环境。如果婴儿出现调节障碍，引起其感觉、感觉运动、组织信息的问题，或母亲与婴儿的气质不相适合，或父母对婴儿或自己的期望感到失望，则母亲与婴儿间出现不良的双向关系，双方都不愉快和不满足，母亲方面可能因遭到婴儿的拒绝而产生抑郁，婴儿方面可能产生吃、睡和与外界相互作用的紊乱而影响生长。
紧张和呕吐
情绪紧张影响食管、胃、小肠和结肠的运动。最近有研究表明，对胃食管反流的病人进行放松训练，可缓解呕吐症状。动物实验表明，犬胃的液体排空取决于胃窦的收缩和幽门的放松。胃排空一般在饭后4小时内，平均每分钟出现10秒的排空时间，胃窦与幽门活动的相互协调受迷走神经反射的影响。
目前，一个有趣的假设是：良性呕吐（功能性胃食管反流）、神经性呕吐和胃窦不运动综合征，可能是由于婴儿的情绪状态或警觉水平所致的胃排空较慢和胃窦幽门运动延缓。尽管对情绪影响胃肠道功能的看法无争议，但在胃食管反流或呕吐婴儿的临床处理中却很少注意婴儿的情绪和母亲-婴儿的相互关系。因此，对这些婴儿在诊断过程中应阐明紧张的来源及性质，因为未予认识的及不能消除的紧张只会加重功能性或病理性的胃食管反流。
在健康婴儿中，20%左右有功能性胃食管反流，但无生长不良，食管炎、呼吸道等并发症或不良养育问题，这是一种良性呕吐，一般在18个月前会自动消失。神经性呕吐可能是良性呕吐的一种延伸，是由于紧张、母亲-婴儿关系不良而出现的呕吐，其结果可引起生长不良，在解除病因后，呕吐会消失，体重可增加。
生物医学和生物心理社会模式
在对待呕吐和生长不良的一个潜在盲点即未予改变的生长医学模式，这个模式认为胃食管反流是由疾病所致，临床医师的任务就是诊断和治疗疾病，往往把它归因于胃肠道和括约肌运动障碍，局限于技术性的检查，如食管pH的监测、胃的排空等。而生物心理社会模式不仅考虑胃食管反流的症状，而且也考虑其所发生的环境因素，例如母亲-婴儿之间的关系。家庭、经济、生理学或生物医学的观点分析婴儿的病史、体征及实验室资料，这样就能扩大临床医师的视野，取得最佳的治疗效果。
临床处理
倘若婴儿有非器质性的生长不良，就应当包括心理保健专业人员评价婴儿的生长环境及其与照顾者之间的关系。这是一个较新的领域，其涉及到儿童从出生以来心理健康问题的诊断和治疗、婴儿发育的研究及发育性的心理问题，近年来已发展了关于婴儿呕吐治疗上的新的观点。
在治疗中需解除婴儿进食中的痛苦和紧张，采取少量和多次进食，当胃中有空气时，婴儿会停止吸吮，进食后拍背使之打嗝。进食中，不应过多地控制呕吐，而应让婴儿进食，并让其呕吐。对婴儿水分和营养状况的监测，是通过一天至少2次准确地称体重和测试每次尿比重来进行的，把结果以曲线的形式描绘下来，使之一目了然。经常呕吐的婴儿在较满意的进食方式（即不限制、不反复阻断其进食）后，其体重会逐渐增加。
为明确诊断，排除器质性因素，临床常需做各种检查，但应避免在婴儿进食时进行，以消除婴儿的紧张心情。此外，还应治疗父母和婴儿的双向不良关系。医生在避免责怪父母，以免引起父母的焦虑不安和内疚，并鼓励其积极配合治疗。患儿住院治疗常能改善母亲的情绪，恢复其精力，并能学会护理知识，更能满足婴儿的需求。患儿出院后，定期随访也是必需的，可及时地指导和解决存在的问题。当没有食管炎或呼吸道并发症的胃食管反流，一般预后是良好的，这些均会改变父母对婴儿呕吐的焦虑和沮丧的态度。
结论
异常的胃食管反流不仅需要作出诊断和应用抗反流治疗，而且需要心理社会的干预。对生长不良呕吐婴儿没有心理社会的综合治疗，可导致治疗无效，甚至可加剧临床症状。有呕吐和生长不良婴儿的临床处理中不容忽视胃良管生理与婴儿心理之间的作用。
参考资料
校对：张剑 1999年11月29日
