关键词： 心绞痛；中医药疗法

1病历摘要

李某某，男，65岁。因心前区阵发性绞痛反复性发作4年，加重1月入院。于1998年4月9日收入院。患者于1994年4月因劳累后突感胸闷心痛，心慌气短，即赴某医院诊治。检查心电图示：广泛性ST段下移大于0.1mV，T波倒置，诊断为冠心病、心绞痛。予消心痛10mg，1日3次；硫氮唑酮30mg，1日3次；硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，1日1次。治疗1月后病情好转。后又反复发作多次。曾在省某医院行运动平板试验阳性，心脏彩色B超示左室扩大；冠状动脉造影示同心性狭窄。经多方治疗病情一直未稳定，于1月前突然加重，每天发作6～8次，活动量稍大时即发作，休息亦时有发作。在门诊服用中、西药物，病情无明显好转，收住院治疗。刻下症见：阵发性心绞痛，胸闷气短，心慌头晕，腰膝酸软，大便稀，夜尿多，舌质暗红、苔黄，舌下脉络瘀紫，脉细数而弦。

查体：体温36℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压21.3/12.8kPa(1mmHg=0.133kPa)。神志清楚，精神差，形体肥胖，双肺呼吸音粗糙，无明显干湿罗音，心界向左下扩大，心尖部可闻及收缩期Ⅲ级吹风样杂音，肝脾不大，双肾区无叩击痛，双下肢轻度浮肿。

辅助检查：血清钾3.2mmol/L，血清钠136mmol/L，血清钙1.9mmol/L，血清氯98mmol/L，谷－草转氨酶58U/L，肌酸激酶300U/L，乳酸脱氢酶520U/L，α-羟丁酸脱氢酶218U/L，总胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯2.64mmol/L，心电图示：广泛性ST-T改变。

入院诊断：中医诊断：胸痹心痛、心脉瘀阻；西医诊断：冠心病、心绞痛。

治疗经过：入院后继续口服消心痛10mg，1日3次;氨酰心安20mg，1日3次;硫氮唑酮30mg，1日3次;硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，1日1次。中药开始用血府逐瘀汤加太子参30g，焦白术20g，丹参20g，水煎服10剂，仅心慌气短、大便稀溏有所改善，胸闷心痛无缓解。继用：瓜蒌30g，薤白15g，半夏10g，枳实10g，厚朴3g，檀香9g，红花10g，丹参15g，茯神30g，五灵脂12g，蒲黄12g，山茱萸10g，赤芍、白芍各15g，泽兰20g，泽泻20g，10剂，病情仍未控制，于1998年4月29日进行病例讨论。

2病例讨论

龚益清医师：根据患者病史、症状、体征及理化检查，结合发病后用药治疗情况来分析，西医诊断冠心病、心绞痛明确，属于中医胸痹心痛范畴。西医治疗主要是扩张冠状动脉，以改善心肌缺血缺氧，缓解疼痛；同时加强心肌营养，降低血脂，降低血液粘滞度，防止冠状动脉硬化；另外，患者心率较快，双下肢浮肿，应予利尿及补钾，但要监测血压，舒张压下降不宜过快过多，因为心脏供血为舒张期供血，舒张压下降可导致心脏供血不足，心肌缺血缺氧，加重心绞痛。中医治疗当从整体着手，以调整脏腑阴阳气血为大法，使用益气养阴之品以扶助正气；行气活血、破瘀之品以改善血不养心、气滞血瘀、心阳受阻的情况。可选用生脉饮合补阳还五汤加减治之。

梁强医师：从患者入院时情况来看，诊断与治疗相符，但治疗20天病情未得到有效控制，可以从以下两个方面来分析：(1)患者年老体弱，病程长，反复发作，以正虚为本。且行气活血破瘀之品多属克伐之类，多用、久用、重用必伤正气，损阳耗阴，故治疗上应加重益气养阴安神之品，少用破瘀。(2)心绞痛病位在心脏，心脏的正常生理功能又依靠气血的濡养和鼓动来完成，故心绞痛的发病与脾肾亏虚密切相关。当人体内部产生阴阳失衡，出现肾水亏耗，脾失健运，就会出现气血亏损，痰浊内生，脉络瘀阻的病理改变。且心肾同属少阴，生理上水火互济，阴阳互根，心之诸般功能皆有赖于肾气之温煦与滋养。如张景岳所谓“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”又心脾为母子之脏，心脏气血的濡润有赖于脾胃化生水谷精微来滋养补充。因此，脾肾亏虚为冠心病、心绞痛的发病基础之一。治疗应从脾肾调治以固根本，可考虑益气滋阴、温肾运脾之法，方用天王补心丹加减可能更切合病机。

鲁国良医师：从患者的临床症状和理化等检查来看，诊断明确，治疗总原则是相符的。就目前的病情来看，可从下列几方面进行认识和治疗:(1)从患者发病情况和治疗过程来分析，患者反复发作心绞痛，经多方治疗，病情一直未得到控制，心电图广泛性ST-T改变无好转，说明冠状动脉狭窄，心肌缺血为不可逆性，并随时有猝死的可能，应密切观察病情变化，动员病人行冠脉搭桥术。(2)阵发性心绞痛反复发作为心肌严重缺血的表现；胸闷心慌、头晕气短为心脏气阴亏虚，心阳不振；口干、苔黄、舌红、脉细数为一派阴虚的表现；舌暗、络脉瘀紫为久病心脉瘀阻；双下肢浮肿，形体肥胖，双肺呼吸音粗糙为心阳不振、饮停胸膈，水液代谢受阻的表现。(3)从治疗方面看，患者长期使用行气破瘀之品，伤阴耗气，硝酸脂类均为温性药品亦耗阴津，治疗应以益气滋阴、养心安神之法。另外加用葶苈大枣泻肺汤加怀牛膝、车前子以泻肺化饮利尿。因此，目前治疗方法应予益气养阴、温运脾肾、泻肺化饮。方用天王补心丹合葶苈大枣泻肺汤加怀牛膝、车前子。药用：酸枣仁30g，柏子仁12g，天冬15g，麦冬15g，生地黄20g，当归10g，丹参20g，太子参30g，朱茯神30g，远志10g，五味子10g，葶苈子10g，大枣10枚，怀牛膝30g，车前子20g。

3小结

病例讨论后，根据鲁国良主任医师的意见，服用上方10剂后，心绞痛次数明显减少，每日仅发作2次；胸闷、心慌、气短等症明显好转，双下肢浮肿消退。继续服用20余剂后，心绞痛基本控制，复查心肌酶谱正常，血脂明显下降，但心电图仍无明显改善，嘱继续口服诺迪康胶囊、生脉胶囊、复方丹参片2个月以巩固疗效。随访1年未再发作。

4体会

冠心病心绞痛，属于中医“厥心痛”、“卒心痛”范畴，以脏腑亏损为本，痰浊、瘀血、气滞为标；暴病胸痛为实，久病胸痛为虚中夹实。临床辨证关键掌握虚实多寡和实邪所属，灵活运用“以通为补，邪祛正自安”和“以补为通，正足邪自去”之法。

本病例患者年老、体弱、久病、病程绵绵，以正虚为主，临床表现一派心肾不足，阴亏血少、心失所养之象，故选用天王补心丹以滋阴益气、养心安神。但久病必瘀，重病多痰，且临床表现痰浊阻肺的症状，所以在重用养血活血之品的基础上，配合葶苈大枣泻肺汤以泻肺中之痰水，而达到泻肺利尿消肿之效。两方配伍，滋阴而不碍湿，祛湿又不伤阴，以扶正为主，兼顾祛邪，深寓“正足邪自去”之法。且方中生地黄、麦冬、天冬滋补心肾之阴而清虚火，使心神不为虚火所扰；丹参、当归活血补血养心，使心血足而神自安；太子参、茯神养心气而安心神；柏子仁、远志宁心安神；五味子、酸枣仁之酸，敛心气之耗散；葶苈子配合车前子、牛膝泻肺利尿，消肿豁痰；大枣补中益气，运脾化湿，养血安神。而且现代药理研究：丹参、当归有增加冠脉血流量、促进微循环、改善侧肢循环、抗血小板凝集、抗血栓、抗心肌缺血的作用；麦冬有营养心肌、稳定机体功能、调整心率的作用；酸枣仁、柏子仁有减慢心率、抗心律失常、改善心肌缺血、提高机体耐缺氧能力、降血压、降血脂的作用；葶苈子增强心肌收缩力、减慢心率、阻滞传导，对心律失常及心电图改变有治疗作用。

收稿日期：1999-11-24

修回日期：2000-03-31