关键词： 肝炎；乙型；慢性；中医药疗法

摘要为探索乙肝“正复胜邪现象”(简称“正复现象”)的本质及其发生发展规律,将310例HBV携带者随机分为A、B、C3组,A组用自拟的升阳益气解毒汤,B组用猪苓多糖加乙肝疫苗,C组不用任何药物。结果,A、B两组相比总疗效无差异显著性(P＞0.05);A、C两组相比总疗效差异有非常显著性(P＜0.01)。本文同时将210例轻型慢乙肝随机分为A、B两组,分别用自拟的加减升阳益气解毒汤、猪苓多糖加乙肝疫苗及齐墩果酸治疗。结果,A组疗效明显优于B组(P＜0.01)。疗效分析表明：(1)35～49岁是正复现象出现的高峰年龄段;(2)成人后感染者出现正复现象的概率明显高于母婴传播者(P＜0.01);(3)服用升阳益气解毒汤后正复现象的产生率明显高于用猪苓多糖加乙肝疫苗者(P＜0.01);(4)连续治疗6个月以上者正复现象产生率明显高于治疗3个月者(P＜0.01)。

从1976～1987年笔者在以自拟的健脾益肾解毒汤治疗迁延型乙型肝炎(CPH)过程中发现,部分病例在HBeAg、HBV-DNA即将阴转时出现丙氨酸转氨酶(ALT)一过性显著升高,并根据中医正邪理论将此现象拟称之为“正复胜邪现象”(简称为“正复现象”^［1，2］。为了进一步探索这一现象的本质及其发生发展规律,笔者于1987年6月～1999年6月又对310例HBV携带者和210例轻度慢性乙型肝炎患者进行了系统观察,现将情况报告如下。

1临床资料

1.1病例选择：HBV携带者是指无临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg、HBeAg、乙型肝炎核心抗体IgM(HBc-IgM)均为阳性,或HBsAg、HBc-IgM、HBV-DNA(斑点杂交法)均为阳性,并持续6个月以上者;慢性肝炎诊断符合1995年北京会议修订的轻度慢性肝炎标准^［3］,同时HBeAg或HBV-DNA阳性者(简称慢乙肝);患者母亲HBV血清标志物阳性而本人无输血史者为母婴传播;患者14岁前后及其HBV血清标志物均为阴性,其后有输血史者为成人后感染;凡患者母亲未接受检验,或有其他合并症,或HCV、HDV、HIV阳性者均不作为观察对象。

1.2一般情况：HBV携带者共310例,分为A、B、C3组。A组120例,男75例,女45例;年龄14～56岁。B组110例,男72例,女38例;年龄15～54岁。C组80例,男42例,女38例;年龄14～39岁。母婴传播者A、B、C组分别为47、43、30例。成人后感染者A、B、C组分别为73、67、50例。HBsAg、HBeAg、HBc-IgM3项均为阳性者A、B、C组分别为79、68、51例。HBsAg、HBc-IgM、HBV-DNA均为阳性者A、B、C组分别为41、42、29例。以上3组在年龄、HBV传播途径及HBV血清标志物方面差异均无显著性(P＞0.05)。

慢乙肝210例,随机分为A、B2组。A组100例,男68例,女32例;年龄24～56岁;病程1～6年,平均为3.5年;母婴传播有41例,成人后感染者59例。B组110例,男75例,女35例;年龄21～54岁;病程1.5～5年,平均为3.1年;母婴传播者43例,成人后感染者67例。两组病例ALT均有轻度升高。在年龄、病程、HBV传播途径、ALT升高程度方面两组差异无显著性(P＞0.05)。

2治疗及观察方法

2.1治疗方法：HBV携带者A组用升阳益气解毒汤：黄芪30g,红参、肉桂各3g,紫河车、冬虫夏草(以上2味研末冲服)各2g,淫羊藿、巴戟天各15g,白花蛇舌草、升麻、葛根各20g,柴胡、蜂房各6g,每日1剂,水煎服。B组用猪苓多糖注射液(连云港正大天晴制药有限公司生产),每次40mg,每日1次,肌注,连用20天,停10天,为1疗程,共6个疗程,同时皮下注射乙肝疫苗(成都生物制品研究所生产),每次30mg,15天1次,共12次。C组不用任何药物。慢乙肝A组用加减升阳益气解毒汤：黄芪12～20g,淫羊藿、巴戟天、白术各12～15,白花蛇舌草、升麻、葛根、金银花、蒲公英各20g,柴胡、黄连、蜂房各9g,黄芩12g,肉桂3g,每日1剂,水煎服。B组用猪苓多糖注射液、乙肝疫苗,其用法和疗程与HBV携带者B组相同,同时口服齐墩果酸片(南通第三制药厂生产)40mg,每日3次。两组病例出现“正复现象”ALT显著升高时均服升麻解毒汤：升麻、白花蛇舌草、蒲公英、连翘、土茯苓、生薏苡仁各20g,龙胆草、柴胡、黄芩各12g,甘草5g,每日1剂。

2.2观察方法：每周检查、记录1次症状体征,每3周复查1次肝功能和HBV血清标志物。疗程均为6个月,疗程结束后随访6个月。

3治疗结果

3.1疗效判定标准：治愈：HBV携带者HBeAg、HBV-DNA均转阴,随访6个月无反复者;慢乙肝主要症状消失,肝功能恢复正常,HBeAg、HBV-DNA均转阴,随访6个月无反复者。其中在疗程内出现类似急性肝炎症状,ALT显著升高,后于4～5周内达到治愈标准者为“正复而愈”;未出现上述现象而达到治愈标准是为一般治愈。有效：HBV携带者HBeAg、HBV-DNA疗程结束时均已转阴,但在随访的6个月内又有1项转阳者;慢乙肝主要症状消失,肝功能正常,HBeAg、HBV-DNA有1项转阴,或2项均转阴后在随访的6个月内又有1项转阳者。无效：HBeAg、HBV-DNA均未转阴,或病情加重为慢性肝炎急性发作或亚急性重症肝炎者。

3.2临床疗效：HBV携带者A、B、C组治愈者分别为62例(51.7％)、53例(48.2％)、4例(5.0％);有效者分别为5例(4.2％)、6例(5.5％)、2例(2.5％);无效者分别为53例(44.1％)、51例(46.3％)、74例(92.5％)例;A、B两组相比总疗效差异无显著性(P＞0.05);A、C两组相比总疗效差异有非常显著性(P＜0.01)。慢乙肝A、B组治愈者分别为45例(45％)、47例(42.7％)例;有效者分别为37例(37％)、24例(21.8％)例;无效者分别为18例(18％)、39例(35.5％)。两组疗效相比A组明显优于B组,差异非常显著(P＜0.01)。

3.3疗效分析：(1)正复现象与组别的关系：HBV携带者A、B、C组分别治愈62例、53例、4例,其中正复而愈者分别为46例、8例、2例,A组明显优于B、C组,差异非常显著(P＜0.01)。慢乙肝A、B组分别治愈45例、47例,其中正复而愈者分别为39例、7例,A组明显优于B组,差异非常显著(P＜0.01)。(2)正复现象与年龄的关系：本文520例,年龄14～56岁。出现正复现象102例,年龄16～52岁,平均为32.5岁,其35～49岁者91例,占89.2％;16岁以下的325例和52岁以上的93例均未出现正复现象。说明35～49岁是产生正复现象的高峰年龄段。(3)正复现象与HBV感染途径的关系：本文520例,母婴传播者202例,产生正复现象者共10例,其中HBV携带者A、B、C组分别为4例、2例、0例,慢乙肝A、B组分别为3例、1例。成人后感染者316例,产生正复现象者共92例。其中HBV携带者A、B、C组分别为42例、6例、2例;慢乙肝A、B组分别为36例、6例。成人后感染者明显高于母婴传播者(P＜0.01)。(4)正复现象与用药的关系：本文HBV携带者A组和慢乙肝A组均以升阳益气解毒汤为主,结果产生正复现象者分别为46例、39例,而HBV携带者B组和慢乙肝B组均以猪苓多糖加乙肝疫苗为主,产生正复现象者分别为8例、7例。两组相比,服用升阳益气解毒汤者正复现象的产生率明显高于用猪苓多糖加乙肝疫苗者,有非常显著性差异(P＜0.01)。(5)正复现象与疗程的关系：治疗3个月产生正复现象者,HBV携带者A、B组分别为28例、4例,慢乙肝A、B组分别为28例、3例;治疗6个月产生正复现象者,HBV携带者A、B组分别为46例、8例,慢乙肝A、B组分别为39例、7例。治疗6个月者正复现象发生率明显高于治疗3个月者,两者差异有非常显著性(P＜0.01)。

4讨论

HBV携带者和轻度慢乙肝的主要病机是脾肾气虚,正气不足,清阳不振,抗邪无力,疫毒内蕴。尤其是母婴传播者自幼感染疫毒,损伤肾气,以致先天受损,后天不足,疫毒深伏。故由健脾益肾解毒汤加减化裁而成的升阳益气解毒汤中用黄芪、红参、淫羊藿、巴戟天、紫河车、冬虫夏草补脾肾,扶正培元;肉桂温肾阳,升麻、葛根升脾阳,柴胡升少阳之清阳,以激发正气抗邪之力,托内蕴之毒外达;用白花蛇舌草、蒲公英、黄连等清解外达之疫毒。本方以温 补为主,但补中有泻,温中有清,除6例患者服药后出现口干、轻微心烦外,未见其他毒副作用。现代免疫学认为,HBV慢性携带者是由于机体T、B淋巴细胞免疫功能低下,分别产生完全性免疫耐受或部分免疫耐受,加之特异性免疫功能低下,以致缺乏或部分缺乏对HBV的免疫应答,使HBV持续复制。而轻度慢乙肝则是患者免疫功能低下,呈部分耐受状态,部分缺乏对HBV的免疫应答,使HBV得以持续复制,并通过免疫反应使少量肝细胞受损。现代药理研究证明,升阳益气解毒汤中黄芪、人参、淫羊藿等药可提高T细胞功能,肉桂等药可提高B细胞功能,白花蛇舌草、金银花、蒲公英等药可提高吞噬细胞功能,故临床疗效较好。

笔者认为,正复现象的产生是正气复原,内之疫毒被托而外达的结果,也就是机体免疫功能恢复正常后所产生的完全性免疫应答反应,本文观察表明,正复现象的产生率成人后感染HBV者明显高于母婴传播者;35～49岁年龄组明显高于其他年龄组;服用升阳益气解毒汤者明显高于猪苓多糖加乙肝疫苗者;疗程达6个月者明显高于3个月者。从而说明感染HBV时的年龄和途径、治疗因素及疗程等因素对正复现象的能否产生具有决定性影响,只有同时具备上述综合因素,才有望产生正复现象。

慢乙肝A组有2例患者服升阳益气解毒汤1月余后,病情迅速加重,诊断为亚急性重症肝炎。其原因可能是感染HBV的肝细胞数量多,经治疗免疫耐受被解除后,免疫反应过于强烈,随着免疫损伤,肝细胞大量坏死。正复现象和亚急性重症肝炎的主要区别是：(1)前者乏力、恶心、食欲减退等症状较轻,类似一般急性肝炎,ALT升高至正常值(＜40U／L)的5～20倍,血胆红素(正常值1.7～17.1μmol／L)不升高或仅轻度升高,一般不超过正常值的5倍,症状的加重程度与ALT升高的程度不成正比;后者则ALT可升高至正常值的50倍以上,血胆红素升高至正常值的10倍以上,同时出现极度乏力、持续厌食恶<