关键词： 呃逆；中药疗法

1病因摘要

于某某，男，73岁。因间发呃逆1月余，抽搐1天，于1998年5月2日入院。

患者1月余前，出现间断呃逆，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，当时在某医院作胃镜检查而诊为糜烂性胃炎。经对症治疗，呕吐好转，而呃逆频作。1天前无明显诱因突发抽搐，双目上吊，颈项强直，牙关紧闭，突发叫声，同时意识丧失，伴呕吐，呕吐物呈咖啡色。

既往史：无肝炎、结核病、高血压及糖尿病史，亦无药物过敏史。家族中无此类病史。

体检：体温36℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压18/10kPa，表情淡漠，反应迟钝，言语低微，五官端正。颈软无抵抗，无颈静脉怒张。心界不大，心音低钝。腹软，肝脾未触及。双下肢不肿。舌暗淡、少苔，脉细弱。

实验室检查：血沉43mm/h，血白细胞5.2×10⁹/L，淋巴0.36，中性0.64；血红细胞3.03×10¹²/L，血红蛋白93g/L，血小板162×10⁹/L，呕吐物潜血(＋＋＋)；大便常规为褐色软便，潜血阳性；头颅CT示脑梗塞伴液化，B超示浅表性胃炎。

入院诊断：(1)脑梗塞伴继发性癫痫;(2)慢性浅表性胃炎。

综合四诊给予益气养血熄风化痰之药3剂后，抽搐好转，但呃逆频作，又予益气养阴，和胃降逆之品：黄芪30g，党参20g，麦冬20g，沙参20g，半夏15g，陈皮15g，枳实10g，苏梗20g，竹茹10g，柴胡10g，红花3g，旋覆花10g，赭石20g，生姜3片。

服上方加减约50剂，仍呃逆频作，但两次呃逆间隔时间较前略有延长。1998年10月12日科主任查房，组织讨论。

2临床讨论

主治医师某：患者以脑血管疾病急诊入院，当时以癫痫为主，而呃逆呕吐为附属症状。随着脑血管疾病的治愈，呃逆成为主要症状。根据患者目前的症、舌、脉表现，应辨证为肝肾阴虚，以阴虚为主。因入院时有抽搐，说明有虚风内动，建议治疗上在益胃滋阴的基础上，加用祛风药。

副主任医师某：此病人已住院百余天，依据症状、体征及其辅助检查，诊断上比较明确。目前主要解决呃逆问题，呃逆西医为膈肌痉挛，中医古称“哕”，是现代脑血管病人的常见症状，如衰竭病人出现是胃气衰败的表现。总之呃逆病机为胃气上逆，临床上有虚实之分。此患者呃逆间断发作，声音低微，为虚证，曾用养阴和胃药治疗，效果不佳，究其原因可概括为年龄大与肝肾两虚，建议在前方治疗的基础上加温补脾肾之品，再加降逆止呃药，如瓜蒂、丁香等。同时，呃逆发作时，取膻中穴拔罐，对膈肌痉挛有一定作用。

副主任医师某：患者为高龄病人，神志清楚，精神委靡不振，无明显诱因呃逆间断发作，发作期约3～5天，昼轻夜重，呃声低微，纳寐尚可，大便3～4日一行，先硬后溏，舌体大、质嫩、色淡、少苔，脉弦略滑。依据临床症状、舌象、脉象等表现，病机应为肾阴不足，肝失所养，横逆克脾，脾弱胃逆。治疗上以滋水涵木、和胃降逆为法。

副主任医师某：患者高龄，体质较差，平素血压低，曾做胃镜提示糜烂性胃炎，说明有本虚兼湿热。依据患者目前症状表现，现呃逆主要由虚而致，以脾虚为主，病机为中气不足,清阳不升，浊气上逆，气机逆乱。治疗重点应放在补气上，阴虚亦是由气血生化之源不足而致。治疗上，补气注意不能燥，燥则伤阴，酌加祛湿之品，方药可用益胃汤加味，重用沙参补气不伤阴，或用黄芪建中汤。虽有胃气上逆，也应用升清之品，如升麻、荷叶等，起清升而浊降的作用。气虚亦可致气滞，辅以佛手、香橼理气而不伤阴之品。

副主任医师某：依据患者的病情好转，入院后的治疗还属有效。此患者男性高龄，平日走路腰酸背痛，腿软无力。肾为作强之官，肝为罢极之本。依据患者目前症状表现，呃逆以虚证为主，病机为气阴不足、脾肾两虚、寒热错杂，治疗可用滋水清肝饮化裁。

副主任医师某：此患者发作性呃逆，病程较久，其呃声低微，舌淡嫩，苔少，脉弦，加之年高七旬,证属肾虚。但是呃逆总属胃气上逆，因胃气上逆动膈而成，与气机逆乱有关。呃逆亦为冲气上逆之一，因冲脉隶属阳明，冲气逆乱亦可影响胃气上逆。总之其病机为肾阴不足，失于摄纳，冲气夹胃气上逆而动膈。治则：补肾固冲，益气养阴，降逆止呃。方剂可用益胃汤加柿蒂、刀豆子。鉴于以上分析，拟方：钟乳石(先煎)20g，生地黄10g，熟地黄10g，山药10g，白芍30g，炙甘草10g，党参10g，沙参50g，玉竹10g，仙鹤草15g，蒲公英20g，刀豆子10g，柿蒂10g，荷叶10g，黄连6g，吴茱萸2g，钩藤(后下)50g，生姜2片。

3结果

服上方加减30剂，呃逆好转，两次呃逆发作间隔时间明显延长，饮水后能缓解。再观其舌脉为舌红、苔白略腻，脉弦滑。综合四诊分析，辨证为冲气夹胃气上逆间夹痰湿，治疗以平冲降逆和胃、燥湿化痰为主，故更方改服：钩藤60g(后下)，白芍30g，甘草10g，丁香6g，柿蒂15g，竹茹15g，芦根10g，党参15g，茯苓10g，白术10g，陈皮10g，半夏12g，地榆10g，仙鹤草15g，炙甘草6g。

服上方加减35剂，呃逆基本消失，生化检查皆在正常范围内；大便常规为黄色软便，潜血阴性；胃镜提示胃粘膜未见异常，浅表性胃炎基本治愈。

收稿日期：1999-09-27；修回日期：2000-07-18