关键词： 医学；中国传统；历史；@ 天癸学说

摘要从以下几方面对天癸学说进行了探讨。(1)天癸的源流及本质。根据《内经》所述及各家争鸣,认为天癸是促进性发育和维持性功能的一种精微物质,应隶属于肾气范畴。(2)天癸的生理与病理。认为天癸的物质基础是肾精,天癸的功能形式是相火;天癸自发生到消亡遵循一定的时限性与节律性;除了接受整个肾气的制约,天癸又有相对的独立性;冲任二脉是天癸的重要通道。(3)研究天癸学说,对优生学、治疗学及养生学均有重要意义。(4)提出了肾气的多元性问题,并建议对天癸的本质及与之有关的药物学问题展开深入研究。

天癸是中医学中的一个重要概念,它涉及中医的生理及病理,对人类性活动及繁衍后代起着举足轻重的作用。但历代医学对天癸的认识见仁见智,迄今未取得一致的见解。而且天癸学说仅作为一种说理工具,用以解释某些生理、病理现象,在临床上却未得到有效的应用。认真研究天癸学说,探讨天癸的本质及其对人类生理病理的重要作用,从而有效地指导临床实践,将有利于中医学的规范与发展。笔者谨就对天癸学说的认识简述如下。

1“天癸”源流及本质

天癸一词,最早见于《素问·上古天真论》在论述人体的阶段性发育时:“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫……二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……七八,……天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”天癸在《内经》的记载仅此“昙花一现”,其后再无论及。

后世一些医家根据《内经》的记载各有所述,但大都随文衍义,对天癸究竟为何物,却众说纷纭,莫衷一是。约而言之,有认为天癸即月事者,如王冰说:“肾气全盛,冲任流通,经血渐盈,应时而下,天真之气降,与之从事,故云天癸也。”有认为天癸即精血者,如明·万密斋在《保命歌括》中说:“在男子即为精,在女子则为血,皆曰天癸。”有认为天癸为真阴者,如明·张景岳在《质疑录》中说:“天癸者,天一所生之真水,在人身是谓元阴。”

诸说虽殊,但异中有同。一是均承认天癸的物质性,二是都认为天癸与肾气密切相关。 这两点无疑是正确的。 但谓天癸即月事、即精血、即真阴, 对此笔者则实难苟同。 月事、精血均为有形之质,是天癸催化的产物;从时限上说,天癸发生在先,精血(即生殖之精与月事)流溢在后; 而真阴则与生俱在,天癸却局限于生命的某一阶段。 因此,天癸与月事、 精血、 真阴实难等同而论。

那么,天癸到底是一种什么物质呢?根据《内经》的经义及性医学的实践,我们认为,天癸是促进性发育和维持性功能(包括生殖机能)的一种精微物质,其职能是:促进男女性征及生殖器官的发育和成熟;维持性功能;激发性欲和性冲动;参与生殖之精的化生以繁衍后代等。这一职能范畴,与肾气在“主生殖”方面的功能完全一致。而从天癸的物质性、精微性、活泼性、促动性而言,它亦完全具备中医学“气”的要素。因此我们有理由推论,天癸即是肾气在主导性与生殖方面的精微体系,它隶属于肾气范畴,又不等同于全部肾气,而是肾气在主导人类生殖方面的重要分支。所谓肾主生殖,即是通过天癸实现的。换言之,天癸是肾气在生命的育龄阶段产生的特殊内涵。此一内涵,与现代医学的下丘脑—垂体—性腺轴的功能大体相当。

另外,天癸还有一个重要的特性,就是对男女而言,其物质构成同中有异。正是由于这种天癸结构的差异,才使青春期以后的男女形体向着不同的方向分化发育。但这种分化又有明确的规律性,即互以满足对方性的需求为目标。即是说,天癸促使人体向不同的性别的方向发育,而最终又异途同归,以完成人类的异性繁殖为指向。

除了对生殖系统的影响外,天癸对其它生命系统,如骨骼肌肉的发育,声音外貌的变化,神志思维活动以及内在脏腑的气化功能都能产生广泛而重要的影响。人类成年后的生命活动,都因天癸的参与而表现得更加强壮有力。如天癸水平发生剧烈波动,必然导致内在脏腑的功能失调。

2天癸的生理及病理

2.1天癸的物质基础与功能形式。上已言及,天癸是肾气在育龄阶段产生的特殊内涵,是肾气的一个重要分支。而“气”属阳,必有其物质基础。我们认为,天癸的物质基础是肾精。而这种肾精应当是肾中的先天之精,亦即生殖之精。当然这种生殖之精并不是自身所生——自身所生的生殖之精只对子代的天癸起作用——而是父母的生殖之精。由于生殖之精中包含着父母各自的生命信息,所以天癸在促化人身形体发育时,亦将这种信息从各个方面影响子代,这就是遗传。可以说,天癸是人类遗传的重要物质。

天癸的功能形式是相火。这里所言相火,是指激发人类产生性欲、并进行性活动的生理之火,亦可以称做情欲之火。即是说,天癸产生以后,人体不但有了生育能力,而且产生了“异性相引”并与之进行性爱活动的欲望。二者在完成延续后代方面的作用是相辅相成的。天癸水平越高,相火越旺。人类更年期后,天癸水平下降,相火亦随之降低。

与相火相对的,还有命火与君火。命火是肾阳的表现形式,具有温煦功能,是人类的生命之火。命火与相火都产生于肾,而且同以肾精为物质基础,但命火与生俱来,与生俱在,是一切生命活动(包括性活动)的原动力;而相火则主要在育龄阶段产生并发挥作用。古今医家对命火与相火的名实缺乏明确的界定,甚至相互混淆,等同视之,实有澄清的必要。

君火是心神的表现形式。《内经》所谓“君火以明,相火以位”,是指君火对相火有强大的支配与制约能力。君火与相火的关系在人类的性活动中表现犹为突出:君火可以制约相火,使性活动按“理智”的规范进行;相火对君火又有反作用,使“昼有所思,夜有所梦”,甚至出现诸多行为及精神偏差。笔者认为,命火、君火与相火,都是人类的生理之火,它们各司其职,相辅相成,共同完成人类的各种生命活动^［1］。

2.2天癸的时限性和节律性。如《内经》所述,天癸有明显的时限性。它二七、二八而生,七七、七八而竭,只存在于生命的育龄阶段。在此以前,天癸尚未发生,所以少男少女的生殖系统均呈幼稚型,没有第二性征的差异,不能化生生殖之精,因而不具备生殖能力。在此之后,天癸水平则急剧降低,女子绝经,不再产生卵子,失去生育能力;男子虽仍能产生一定数量的精子,但精子质量则大为降低。同时,由天癸支配的男女第二性征开始萎缩,性欲及性功能都大为下降。

除了时限性,天癸还有各种形式的节律性,如年节律、季节律、月节律、日节律等。在以上不同的时间周期中,天癸水平呈现规律性变化。

天癸的月节律于女子特别明显,是构成月经周期的生理基础。而在男子,天癸的年节律及日节律相对明显,此点可以男子睾酮的分泌水平加以印证。成年男子的外周血睾水平在秋季时最高,可达800ng／dl,在春季最低,为600ng／dl。而一天之中,在清晨最高,在夜间最低。对于动物来说,天癸的节律性可能对雌性的发情及雌雄的交配有重要意义;而在人类,由于受君火的制约,这些节律性的外在表现并不明显。

2.3肾气对天癸的制约。作为肾气的分支,天癸的化生必然受到整个肾气特别是肾气的主体——先天元气的支配与制约。先天元气充盛,天癸之气也往往随之而盛,先天元不足,天癸之气也往往随之而衰。就一般规律而言,《内经》有“五八而肾气衰”的年龄界畔,天癸的职能亦恰在四十岁左右出现生理性衰退。现代医学证实,20～40岁的男子,约90％的曲细精管含有精子细胞;而41～50岁时则降到50％。而且精子的质量在40岁以后也发生退化,如精液中果糖减少,异常精子增加,活动度减弱等。除此而外,男女的生殖器官、骨骼肌肉系统也随之发生一系列退行性变化。此一结果,与《内经》的五八界畔有惊人的一致性。

在病理条件下,天癸水平会受肾脏病变的影响而出现病理性波动。如先天元气不足,可延迟天癸始至时间,出现第二性征发育迟缓;后天脏腑失调,元气受损,可一时性或永久性降低天癸水平,从而出现性功能的衰退或生殖能力的下降。

2.4天癸的相对独立性。除了对肾气的依赖,天癸的发生发展又有其相对的独立性。这主要表现在天癸发生的时限性及命火与相火的关系上。时限性问题上已述及,而天癸在更年期后出现生理性衰退,相火亦由盛转衰,生育能力告竭。但由于命火依然存在,故一旦克服了相火衰退带来的不适,人类的各种生命活动仍能正常进行。另一方面,即便在育龄期内,相火与命火的发生往往亦不完全平行。有的人命火偏衰,相火偏旺;有的人则反之。性早熟是反映天癸独立性的一个极端例证。所谓性早熟,是指女孩在八岁、男孩在九岁以前性器官开始发育。这是天癸早至的后果。而这种少男少女,其全身的发育一般都较低下,命火明显不足。

由天癸的独立性还可以推论肾气的多元性,即肾气是由某些不同的内涵共同构成的。这些不同的内涵既相互依赖,又相互游离,由此导致人类体格的多样性和疾病的复杂性。例如肾主水,但肾虚的病人不一定产生水肿;肾主骨生髓(脑),却有的人骨骼羸弱而头脑发达;等等。

如上所述,肾气与天癸,既相互独立、相互分离,又相互制约、相互统一,从而构成肾气多元性和阶段性的矛盾统一体,推动人体各种生命活动的正常进行和对后代的繁衍。

2.5天癸与经络的关系。天癸产生以后,与冲任的关系最为密切。冲、任二脉同出于胞中(内生殖器),过宗筋(外生殖器),内属于肾,外则循行于躯体之前,与乳房、喉结、唇口等第二性征地区相联属。天癸产生以后,<