关键词： 口炎；中医药疗法；坏疽；中医药疗法

1病历摘要

陈某，女，4岁，1998年1月5日下午急诊收入院。

问诊：患儿因左颊、左口角溃烂，伴发热2个月余，收入口腔科病房。患儿于2个多月前发病，开始口腔、舌体出现溃疡点，很快波及左颊部和左侧口角处。曾多处求医治疗未效。近2周溃疡迅速发展，患处组织腐烂、缺损，致齿龈外露；伴持续发热，汗出而热不退，疲倦虚弱；患处疼痛，影响张口，不能自主进食，讲话困难；口干而不欲多饮，纳呆；大便黄烂、量少，每日1次，无粘液脓血便；小便黄短，无尿频、尿急、尿痛。

望闻切诊：神情疲惫，面色苍白，表情痛苦，身体瘦弱，皮肤弹性差，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，舟状腹，肝脾肋下未扪及。左下唇、左口角、左颊部可见3cm×6cm×1cm组织缺损区，缺损创缘见有灰白色伪膜覆盖，创面凹凸不平，周边皮肤、粘膜组织充血，舌体有多处溃疡点，其中舌尖部可见约0.5cm直径弹坑样溃疡，基底深入肌层组织，并有灰白色伪膜覆盖。患儿口腔发出恶臭气味。舌质红、苔黄白厚，脉数、重按无力。

实验室检查：血常规(1月6日～1月12日)：白细胞(15.9～24.2)×10⁹／L，中性0.71～0.88，淋巴0.29～0.12；红细胞(4.19～4.0)×10¹²／L；血红蛋白114～109g/L。大小便常规：无异常发现。血培养：无致病性球杆菌生长。生化检查：谷丙转氨酶(ALT)8IU/L，谷草转氨酶(AST)17IU/L，AST/ALT比值2.1，碱性磷酸酶(AKP)＞93IU/L，血清总蛋白(TP)59.1g/L，白蛋白(A)33.5g/L，球蛋白(G)25.6g/L，A/G比值1.3∶1。乙肝表面抗原(HBsAg)阴性，乙肝表面抗体(HBsAb)阳性，乙肝e抗原(HBeAg)阴性，乙肝e抗体(HBeAb)阴性，乙肝核心杭体(HBcAb)阴性。免疫学检查：IgG8.76g/L,IgA 1.57g/L，IgM 3.09g/L；血清补体C₃1.04g/L，C₄0.25g/L；T-淋巴细胞E玫瑰花环微量法测定(T-Cell)0.36。康华氏试验阴性。艾滋病病毒抗体(抗-HIV)阴性。口腔伤口分泌物培养：无致病性球杆菌生长。口腔伤口分泌物涂片找病原体：阴性。口腔溃疡分泌物病毒分离：阴性。

其他辅助检查：口腔溃疡组织病理活检：镜下可见到较多中性粒细胞，未见其他异常。放射科检查：胸部及双侧下颌骨X线摄片：未见异常。心电图检查：窦性心动过速；T波双峰，未排除低血钾或心肌损害。

入院诊断：(1)坏疽性口炎；(2)Ⅱ度营养不良。

治疗经过:给予(1)抗感染治疗：氨苄西林、灭滴灵等静脉滴注；局部用1%双氧水冲洗、龙胆紫药水外涂。(2)支持疗法：补液，纠正电解质紊乱，输血浆、20%脂肪乳、能量合剂，大量维生素C、丙种球蛋白等，以及鼻饲高蛋白、高热量流质饮食。(3)保持呼吸道通畅，定期吸氧、吸痰，清除口腔分泌物等对症处理。3日后病加重，患儿左口角、左颊部、舌部溃烂、组织坏死范围扩大，呈间歇性高热，患处疼痛，不能进食，说话困难。遂请消化、血液内科，小儿外科，口腔科和皮肤科会诊。会诊时均同意入院诊断，建议加强全身抗感染治疗和支持疗法，进一步检查，以便确定病原体。

1月9日请中医科会诊。我们据脉证诊断为：(1)走马牙疳；(2)疳积。辨证：邪毒炽盛，正气虚弱。初步考虑已用大量的西医支持疗法，故着重于攻邪，治以清热利湿、凉血解毒、去腐生肌。处方：土茯苓、生石膏各30g，板蓝根18g，败酱草15g，知母、牡丹皮、怀牛膝、玄参、麦冬各10g，青天葵、生甘草各6g，黄连5g，每日1剂，水煎后分3次经鼻饲管喂服。另用败酱草25g，蒲公英15g，黄芩、黄柏、五倍子各10g，黄连8g，明矾1.5g煎水，每日外洗口腔患处3次。1月12日病情继续恶化，体温39℃，神疲，面色灰白，表情呆滞，下唇缺损2/3，上唇缺损1/2，左侧舌尖溃烂缺损1/2，唾液不断外流，口气恶臭，舌质红，苔黄白厚。家长多次要求放弃治疗，经反复耐心说服，乃同意继续治疗。

2病例讨论(于1998年1月13日进行病例讨论)

主治医师甲：如此严重的坏疽性口炎病例目前在临床上已十分罕见。此病属中医疮疡范围。根据中医理论，脾胃开窍于口，舌乃心之苗,热盛则肉腐，肉腐则成脓。此乃肺胃蕴热，心火炽盛之证候。根据中医治法，急则治其标，缓则治其本。故以攻邪为主，用生石膏、知母、板蓝根、败酱草等清泄肺胃蕴热；用黄连清心火，土茯苓祛湿邪，玄参、牡丹皮、青天葵凉血解毒，并重用生甘草清热解毒。并以黄连解毒汤加减煎水外洗。连用4天，未能奏效。

主治医师乙：该病西医诊断为坏疽性口炎，经抗感染和支持疗法，以及中医攻邪之法治疗数天，尚未见效，病情继续恶化。目前可参照《金匮要略》治狐惑之法，用甘草泻心汤合导赤散加减治之，重用甘草清热解毒，加桔梗以利咽喉,黄连、黄芩清热燥湿、解毒，生地黄凉血，淡竹叶清热，木通利湿，人参扶正、大补元气。

主治医师丙：患儿身患坏疽性口炎和Ⅱ度营养不良。前者为标，后者为本。治病必求其本。后者属中医疳证，脾胃失调为主因。脾病及心，可致舌疳或心疳。由于心火内积而引起口舌生疮。可参照治疗心疳之法，用泻心导赤汤清心泻火，加人参、黄芪扶正。

主治医师丁：根据中医标本缓急之治法，坏疽性口炎目前正危及患儿生命，且邪毒炽盛，正气不足。应先治疗坏疽性口炎，后治疗疳证。此例可按疮疡治法论治，用五味消毒饮清热解毒，加土茯苓祛湿邪，生甘草清热解毒，人参补气。祛邪为主，兼扶正。邪去则正安。

主治医师戊：虽然反复多项检查未能找到致病微生物，多联抗生素的应用和强有力的全身支持疗法，迄今未能有效控制口腔坏疽的发展，病情危殆。患儿正气不支，邪毒炽盛。目前应扶正为主，兼祛邪。重用黄芪为主药，取其有补气兼托毒排脓之功效；大剂量生甘草、野菊花清热解毒力强，善治疔疮肿毒；天花粉清热生津、解毒消肿；牡丹皮清热凉血、活血祛瘀；桔梗祛痰排脓、开音利咽；木通清心降火，能治口舌生疮。

副主任医师己：坏疽性口炎属于中医学走马牙疳之病证。牙疳是以牙龈红肿疼痛、腐臭流血水为特征的疾患。如发病急速，势如走马者，称之为走马牙疳。此证多由癖疾积火、复感外邪或疹痘余毒上攻齿龈所致,多见于小儿,病势险恶，发展迅猛,甚则唇腐齿落，腭破腮穿，鼻梁塌陷，或可从鼻旁烂洞处望见咽喉。积火热毒，复感外邪是其病因。正不胜邪，热盛肉腐是其病机。治宜解毒清热祛腐。由癖积毒火攻牙者，用芦荟消毒饮加减。由疹痘余毒所致者，用清疳解毒汤加减。如脾胃虚弱，兼服人参茯苓粥。先用盐水漱口，后食粥。或以绿豆煎汤常服。前人用外治法治疗该病亦颇有研究。早期局部红肿者用溺白散；坚硬青紫，渐腐穿腮齿摇者，用芦荟散；腐烂深坑，用勒马听徽丝堵塞患处；顽肉难脱，坚硬腐烂渐开，穿腮破唇，用青莲膏外贴。现代医学认为全身衰竭和营养不良是本病的主要诱因，而致病细菌尚未确定，一般认为与梭形杆菌和螺旋体有关。曾先后4次为该患儿作口腔伤口分泌物涂片找细菌并作培养，均阴性。溃疡分泌物病毒分离：阴性。血培养：无致病性球杆菌生长。首次病理活检：非特异性慢性炎症；再次病理活检：镜下可见到较多中性粒细胞，未见其它异常。在病原体不明确的情况下，我们依然可以根据病情，从整体观念出发，参照前人治该病方法，进行辨证施治。目前应扶正为主，内服汤药要加强养阴药物，兼以祛邪。处方中重用黄芪、生甘草、人参扶正，此3味不但可以补气，而且可以调节人体的免疫功能，增强抗病能力，还可以促进组织损伤的修复。用野菊花、天花粉清热解毒消肿，牡丹皮清热凉血、活血祛瘀，木通清心降火，重用桔梗祛痰排脓，并载诸药直达病所，发挥祛邪的作用。内服药以扶正为主，再配合外用清热解毒、祛腐生肌的中药水煎外洗剂，用消毒棉球轻轻外拭后湿敷患处，保护创面，以利组织修复。

3治疗结果

经中医科会诊后，治法以扶正为主，治以益气解毒，祛腐生肌。处方：生黄芪40g，天花粉、野菊花、桔梗各15g， 牡丹皮12g， 生甘草10g， 木通6g， 西洋参5g(另煎服)， 水煎后经鼻饲管分3次喂服。 并继续中药外洗。

1月14日患儿病情开始稳定，体温38℃，继以上方每日1剂，水煎服。1月15日患儿精神好转，体温37.5℃，口腔进行性溃烂得到控制。1月16日体温恢复正常，精神好转，面色萎黄，声嘶，咽痛，语音低弱，口腔分泌物减少，舌质淡红、苔白厚，脉细。仍守上法,处方：生黄芪、薏苡仁各30g，桔梗、天花粉、野菊花各15g，牡丹皮、生甘草各10g，木通6g。另用地胆头30g，黄柏、旱莲草各10g，生甘草5g，水煎外洗。

1月19日患儿精神好转，无发热，咽痛减轻，说话声音增大，口腔舌部溃烂停止，有饥饿感，欲进食，流涎减少，喉中有痰，大便色青糊状，每日1次，尿稍黄，舌淡红、苔白厚，脉虚。处方：生黄芪、薏苡仁各30g，天花粉、桔梗各12g，野菊花、牡丹皮、生甘草各10g，木通、陈皮各6g，每日1剂，水煎服。继用上述中药外洗。

1月21日患儿无发热，精神好转，口腔创面渐修复，流涎减少，喉中有痰，欲进食，大便糊状，色青黄，每日1次。舌淡苔白厚，脉虚。守上法，上方加山药15g，麦芽30g，每日1剂，水煎服。1月23日患儿无发热，精神好，无咽痛，痰减少，胃口好转，能自行进食，流涎止;口唇、口角、面颊、舌部溃烂处有肉芽组织生长，创面干爽;大小便正常;舌淡红苔白稍厚，脉虚。仍守上方继服。1月25日患儿精神胃口好，可下床活动，大小便正常，无咳嗽，心肺正常，腹部无异常，左颊、左口角