关键词： 中医临床学；发展趋势

李春生(中国中医研究院西苑医院):

呼吸疾病包括急慢性感染性肺疾病、急慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病和职业性肺疾病、肿瘤性疾病、其它呼吸疾病(如肺栓塞、睡眠呼吸障碍)等5大类。20世纪的百年间,尤其是后半叶，中医药学治疗呼吸疾病取得了一定进展。

首先，我国在1999年底，60及60岁以上老年人口达到1.26亿，占全国总人口的10%以上，标志着在21世纪到来之际，我国已全面进入老龄化社会。不少呼吸疾病是老龄化社会的多发病，如咳嗽、气喘、肺热病、肺积，即现代医学所谓慢性支气管炎、肺气肿、肺动脉高压症、肺原性心脏病、支气管哮喘、肺炎、肺癌等。这些疾病对于体质趋衰、“危若风烛，百疾易攻”的老年人来说常常导致发病急、病情重或恢复慢、死亡率高的情况出现，成为影响老年人健康长寿的重要因素。我国老年急症流行病学调查结果表明，老年人病死原因以心血管疾病、脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病为前4位，年龄较高的对象及农村地区呼吸系统疾病的排次较前，肿瘤的排次较后。再以肺炎为例，在美国，占老年疾病的5～6位。北京医院的统计资料表明，80岁以上老年人肺炎为第一死因；90岁以上的死者中，有一半死于肺炎。老年人患本病后，全身和局部反应性低，临床症状不典型，体温不高，以消化系统症状如恶心、呕吐、胀痛为主诉者不少，肺部湿罗音增多。由于潜在疾病和并发症多，故来势凶险，容易出现感染性休克而死亡。目前处理仍以早期、足量、联合、全程抗生素疗法为主。中医药采用益气养阴、清肺解毒、化痰平喘之法，虽有一定疗效，但对本病的治疗仍处于辅助地位。对肺癌的治疗也有类似情况，急慢性阻塞性肺疾病的难关尚未攻克，在21世纪到来之际，中医药工作者更应努力继承，勇于创新，才能使老年呼吸病的中医药治疗状况有所改观，更上一层楼。

其次，由于我国经济的迅速发展和工业化的加快，环境污染的加重，支气管哮喘、过敏性肺炎、间质性肺疾病、职业性肺疾病和肺癌的发病率将会有所攀升。由于生活水平的提高与饮食结构的不尽合理，肥胖已成为世界4大医学社会问题之一。与此同时，和肥胖密切相关的睡眠性呼吸障碍综合征患者也将会越来越多。睡眠性呼吸障碍综合征患者容易打瞌睡，引发重大交通事故。据有关方面统计，在所有交通事故中，有24%与开车时瞌睡有关；因交通事故而死亡的案例中，有83%与睡眠呼吸障碍有关。中医药目前对间质性肺疾病、职业性肺疾病、睡眠性呼吸障碍综合征等，尚未拿出一整套有自己特色和突出疗效的治疗办法，因此，在21世纪到来之际，加强这些疾病中医药研究的投入，是非常必要的。

再者，随着新世纪的来临，感染性呼吸病也有一些新动向。例如，由于抗生素的广泛使用，耐药金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌引起的肺部感染菌株显著增加；全球艾滋病的流行，我国受到波及，与艾滋病相关联的肺部病损，临床表现为青中年患者咳嗽、气短伴有肺部炎性浸润者已偶能见到；打工潮和老龄化等新情况下，给结核病传播造成了机会，结核病又有卷土重来之势；既往不常见的感染性呼吸病如泛细支气管炎(DPB)，在我国已被发现。对于以上这些感染性呼吸病，中医药如何发挥自己优势，已成了人们思考的问题。

最后，随着科学技术的进步，呼吸机、纤维支气管镜、体外膜氧合器等仪器设备在我国正逐步普及，这些仪器的使用一方面提高了疾病治疗的有效率和治愈率，但另一方面有不少并发症出现。例如，机械通气过度，可以产生呼吸性碱中毒、氧中毒、气压损伤、继发感染、心输出量下降、低血压、休克、上消化道出血、肝肾功能障碍等。在出现这些情况时，除应对机械通气所用的呼吸机参数加以调整之外，中医药也需要加强研究，拿出一套处理办法。

李佩文(中日友好医院):

大量中晚期肿瘤患者寻求中医药治疗。据估计我国每年新发肿瘤患者约160万，临床治愈水平约占20%，80%患者要进入中晚期阶段，这将是中医药主要治疗对象。尽管争取早期治疗及手术切除是肿瘤治疗的理想追求，但是肿瘤生物学特性显示早期甚至中期患者也并无明显症状，加之我国健康人群体检率有限，还有误诊误治因素，70%～80%患者就诊时已非早期癌，手术及放化疗机会有限，患者主动投靠中医，一些西医大夫也介绍患者去用中药，因此，处治大量的中晚期患者仍将是中医肿瘤科的繁重任务。

肿瘤综合治疗的含义是根据患者的全身状况及肿瘤发病特点，合理而有步骤地采用多种治疗方法，通过多种方法的有机配合，最大限度地提高治愈率，改善病人的生存质量及延长生存时间。综合治疗的依据一是肿瘤是全身性疾病，二是综合治疗比单一治疗疗效高。传统的综合治疗是手术与放化疗的综合，随着医学的发展，综合治疗的内容应该从如下三方面考虑。一是应该包括中医药、免疫、生物疗法、介入等一切有效的治疗方法;二是应该体现中医、西医、中西医结合三支力量;三是广义的综合疗法还应有常规治疗、功能恢复、精神心理支持、护理及临终关怀等。

进入21世纪，中医的防病康复思想会被更加广泛地接受和采用。随着社会的发展及健康状况的改善，主要致病因素已不再是细菌、寄生虫、病毒等生物病源，而是与不良的精神状态、不良的生活习惯、不良的生活环境相关的“富贵病”，主要是肿瘤和心脑血管病。临床工作的生物学模式也由以“病”为中心转向以“病人”为中心，由局部治疗转向整体调理，在驱体治疗同时强调精神调理。随着社会的复杂及生活节律的加快，改善不良的精神状态被列为主要的防病治病环节，西药调解情志的药继多虑平等之后，百忧解、黛安神等相继问世，倍受重视，同时也把注意力转向了中医药。古人在《内经》中就强调医生应“一曰治神，二曰养身”，中医的整体观、动静结合、养生调息思想及疏肝理气、养心安神治则会被更多的患者所理解和采用，成为提高保健意识、开展综合治疗的主要内容。

把提高生存质量延长生存时间引入疗效评定标准，将更能反映中医药的作用。目前抗肿瘤的疗效评定是按世界卫生组织制定的以肿瘤大小变化为指标的标准，中医药的优势是通过扶正与祛邪，整体调理、平衡气血阴阳等达到提高生存质量、延长寿命及带瘤生存时间，这显然也是疗效的重要部分，目前国际上也开始对诸如胰腺癌等较顽固的肿瘤采取上述评定方法，这是可喜的苗头，渴望进入21世纪后，能制定出世界公认的全面反映肿瘤综合治疗效果的疗效评定标准，这将会公平合理地体现出中医药对肿瘤的作用。

中药在放化疗减毒方面，在20世纪70～80年代发挥了重要作用，随着时代的发展，研究内容会做调整，原来的放化疗毒性可能已不突出，新的毒性可能出现。例如放疗多已用加速器，照射面积、深度、定位、剂量选择等比以往精确得多，发生骨髓抑制、放射性炎症的比率已明显减少。新化疗药的问世也以毒性低疗效高为其特点，以鲨肝醇、利血生为主要升血药，以阿托品、胃复安为主要止吐药的时代已经过去，新的升血药惠尔血、升白能、格拉诺赛特及新的止吐药如枢复宁、枢丹、呕必停等疗效明显，则中药的作用已不再具有优势。但是新形势下出现的新问题又等待中医药去解决，如新化疗药紫杉醇引起的全身关节酸痛、过敏反应等，诺维本的血管刺激现象、肝癌介入治疗引起的发热、呃逆等尚无西医疗法的有效治疗，加之骨髓移植的应用、X刀、γ刀、超声波共聚焦设备进入临床，都会在增效解毒方面给中医药提供崭新的研究课题。

史大卓(中国中医研究院西苑医院):

传统中医学对疾病的认识侧重于整体、宏观。司外揣内，通过疾病表现在外的征象，推测、演绎疾病的病因、病性、病位，归纳出“证”的概念。因这种思辨、推理是建立在反复的临床实践基础上，故其对疾病整体的判断能力也可在反复的实践过程中得到升华，与此认识相对应的治疗效果也能产生量的进步和质的飞跃。如关于“中风”的认识，唐宋以前，主要以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论；唐宋以后，尤其是金元时代，才突出以“内风”立论，提出“类中”概念，清·王清任专立气虚之说，认为是半身元气虚、 经络无气、 瘀血阻脉， 爰立补阳还五汤治疗偏瘫。 其他如外感病的认识， 传染病疫毒的认识， 湿热的立论等， 随着认识的深入， 皆带来了治疗方法上的改变及临床疗效的提高。

中医药研究的发展和走向世界，首先要有自身的疗效优势。如何客观评价和科学证实这种优势，关键问题是要有客观统一的诊断和疗效评价标准。中医诊断、治疗方药尽管可因不同医者认识的角度不同，出现较大的差异，但对于西医疾病的诊断和疗效标准至少应当统一，这是中医治疗西医疾病客观规范的最基本前提。此外，还要求有中医自身诊断标准和疗效客观评价的规范，这方面关键问题是症状动态变化的客观评价。纵观中医临床的现状，还普遍存在如下问题亟待解决：(1)疾病的疗效标准滞后于西医的疗效标准，以至于中医疗效不要说走上国际医学殿堂，连国内也较难认可。如冠心病，近年来中医发表的临床研究文章仍多局限于心电图、临床症状改善和硝酸甘油停减率等几个方面。不要说冠状动脉造影、心肌核素扫描，应用心电图次极量级运动试验、24小时心电图监测观察中医药防治冠心病疗效的报道，仍较少见到。其疗效的可靠性当然会引起人们的质疑；(2)中医自身证的诊断和疗效评价目前还仅限于少数几个证，如血瘀证、脾虚证、肾虚证等，尚未形成证诊断标准和疗效评价的统一体系。即使少数几个证，各家标准也存在一定差异，需要进一步完善。中医重视疾病某阶段机体的整体状态，西医重视靶器官的病理生理改变，各有优势和不足。当前，西医<