关键词： 嘈杂；中医药疗法；@ 周亨德

嘈杂是指胃中空虚,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,胸膈懊,莫可名状的一种病证。临床上治疗有一定的难度,且易反复发作。周亨德是浙江省中医院主任中医师,省级名中医,擅长脾胃病诊治。笔者有幸随师临诊学习,获益匪浅。现将周师辨治嘈杂病证的独到见解及经验总结介绍如下。

1探究病机,脾胃虚弱为本

嘈杂病名,许多现代著作记述始见于元*朱丹溪的《丹溪心法》,周师博览古代文献医籍,认为嘈杂证名始记于宋*陈自明的《妇人大全良方*妇人心胸嘈杂方论》中:“夫心胸嘈杂,妇人多有此证”。其病因有如《丹溪心法》所记的痰湿、气郁、食积、热邪,也有如《赤水玄珠*卷十六》中的因虚、因虫致嘈者。嘈杂病位在胃,其发病与脾、肝关系密切。脾主运化,胃主受纳,脾为胃运化水谷精微,脾升则健,胃降则和,而脾胃的健运又有赖于肝木的正常疏泄。若脾胃虚弱,运化失司,或土虚木乘,横逆犯胃,均可导致胃失和降,发为嘈杂。究其病机,脾胃虚弱为本,痰湿、热邪、气郁等为标。

2分型论治,灵活辨证为贵

历代医家对嘈杂有不同的分类治疗,张仲景分火嘈、痰嘈、酸水浸心嘈论治,叶天士分虚、实、真、伪论治嘈杂。高等医药院校教材《中医内科学》中按病因分胃热、胃虚、血虚3型论治。周师根据临床上嘈杂病证不同病程阶段,按其病机分脾虚、胃热、肝郁3型论治,在同一患者身上,随着病情的进退变化,各型之间相互夹杂,或有偏重,或互为转化,虚实夹杂。故周师认为临床应仔细辨证,灵活变通,切不可拘于一型一方而犯虚虚实实之戒。

周师治疗嘈杂脾虚型以四君子汤加黄芪为基本方,胃热型以温胆汤合左金丸为基本方,肝郁型以柴胡疏肝散合左金丸为基本方。兼吐酸者加旋覆花、制半夏、煅瓦楞子、海螵蛸,兼痰湿者加陈皮、薏苡仁、白豆蔻,兼食积者加鸡内金、莱菔子、神曲,胃津不足者加玉竹、石斛、沙参。在胃镜检查中发现,嘈杂脾虚型患者以慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎多见,胃热型患者以胃及十二指肠粘膜充血、水肿多见,甚至可有糜烂、溃疡,肝郁型患者以胃－食管反流、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠粘膜充血、水肿多见。周师认为,当患者出现严重嘈杂或吐酸等胃酸分泌过多时,可适当选用西药H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂3～5天以抑酸,防止高胃酸状态对胃粘膜的损伤,同时进行中药治疗。

3巩固治疗,顾脾护胃为要

疾病由轻到重的变化是一个渐进的过程。周师长期的临床观察研究发现,嘈杂由轻到重的变化为:胃部有热感→辣感→烧灼感→疼痛感,正所谓“嘈乃痛之渐,痛乃嘈之极”,其变化与胃镜下所观察的胃粘膜损害由轻到重的程度相一致。现代医学胃粘膜防御－攻击平衡机制中的攻击因子,如胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌等,与中医学湿热、气郁等致病观点相一致。胃粘膜防御功能减弱是重要发病因素,此正合中医“邪之所凑,其气必虚”之理论。嘈杂病机关键为脾胃虚弱,故治疗以健脾益胃为要,当夹有湿热、气郁等实证时则先祛邪,待邪去十之八九即予健脾扶正为主,以助祛邪,正如《景岳全书*嘈杂》所说“嘈杂一证,多由脾气不和或受伤脾虚而然,所以治此者,不可不先顾脾气”。

胃粘液屏障对胃粘膜的保护作用已公认,有研究表明,脾虚和肝气犯胃的胃痛患者的胃粘液屏障的保护功能都受到不同程度的损害。粘液为津液所化,健脾气、养胃阴治疗可使脾正常行使“为胃行其津液”之功能,促使受损胃粘膜粘液屏障恢复,从而增强胃粘膜的防御功能,此所谓“正气内存,邪不可干”,所以周师强调嘈杂后期巩固治疗以健脾气、养胃阴为关键。

4预防复发,调理保养为主

嘈杂病证易于反复发作,饮食不节或情志抑郁常为其诱因。故周师指出,预防其复发,重在调理保养。高浓度的食物如过辣、过酸、过甜、过咸等可刺激胃酸过多分泌而造成对胃粘膜的损伤。由于地域不同,饮食习俗不同,胃粘膜对食物的适应性也相应地不同,如浙江沿海地带的人对醋的适应性不如山西人,对辣椒的适应性不如四川、湖南人。“肝为心母,操用心机”,现代社会生活节奏加快,竞争激烈,易造成精神紧张、抑郁,从而诱使本病发作。所以倡导良好的饮食、生活习惯,保持健康积极的心理状态对预防本病有重要意义。

《中医内科学》(1997年版)教材中将嘈杂列在胃痛、呕吐之附篇加以简单叙述。周师指出,嘈杂虽症状较轻,非比胃痛、呕吐急迫,患者往往能够忍受,但也严重影响人们的生活工作质量,若轻视、失治,则可如《景岳全书*嘈杂》所说“……而渐至恶心嗳气,反胃、噎膈之类将由此而起矣”,故不可轻视。当前,随着生活水平的提高,人们的自我健康意识日益增强,临床上因嘈杂而就诊者增多,嘈杂在现代疾病谱中的位次将提前,因此将嘈杂作为人体疾病变化过程中某一阶段来认识对待,以防疾病进一步发展加重,此乃中医“不治已病治未病”之观念。所以,对嘈杂证治的深入研究具有重要的临床意义。

收稿日期:2000－03－24