关键词： 肝硬化；中医药疗法；透明质酸；代谢；治法

摘要观察中医清、下、消、补4法联用治疗肝硬化高水平透明质酸血症的疗效。方法：选择40例乙肝肝硬化透明质酸(HA)＞800ng/ml同时伴有一氧化氮(NO)增高的肝硬化患者，观察经中药治疗半年与2年的指标变化。结果：该治疗方法可明显消除病人症状、体征，使多数患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、球蛋白、白蛋白、胆红素复常，血清透明质酸、NO降至正常水平。腹B超检测门静脉，40%宽度缩小，50%维持不变；脾厚50%缩小,40%不变。结论:4法联用治疗肝硬化高水平透明质酸具有良好疗效，其作用可能与下法用大黄排毒利胆通腑，下瘀热作用有关，其机理有待进一步研究。

Treatment of 40 Cases of Hyperhyaluronemia due to Liver Cirrhosis by Combination of Drugs for Heat-reducing, Purgation, Resolving and Tonification

Yang Hongzhi, Yang Yaowu, Shen Weisheng, et al.

Patients of liver cirrhosis with high blood hyaluronic acid level (＞800 ng/L) and elevated NO content were enrolled to study the efficacy of treatment with a combination of drugs for heat-reducing, purgation, resolving and tonification for 6 months to 2 years. The symptoms and signs were markedly ameliorated; the level of GPT, GOT, globulin, albumin and bilirubin contents restored to normal level. In B-ultrasonographic examination, a decrease the width of the portal vein and the spleen was found in 50% of the patients. The authors concluded that the combined use of drugs for heat-reducing, purgation, resolving and tonification was effective in treating hyperhyaluronemia due to liver cirrhosis. The ingredient rhemannia root may play the key role in its actions of expelling toxic materials, normalizing the functions of the viscera and discharge of bile, and removing the stagnated heat.

Authors' add: The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630

Key words: liver cirrhosis/TCM treatment hyaluronic acid/metabolism therapy

我们曾报道了补肾益气疏肝凉血活血解毒方药对肝纤维化的近期及远期临床疗效,对轻、中度透明质酸升高疗效较好，对透明质酸(HA)大于800ng/ml以上的病例则疗效不佳^［1］，对此我们选择了部分病例，采用清、下、消、补4法，即清热解毒、通里攻下、软坚散结、健脾补肾组成方药观察远期临床疗效，现将结果报道如下。

1临床资料

本组40例均属门诊病例，其中男性32例，女性8例，年龄36～68岁，平均45岁；肝病病程在2年以上，平均4.8年。根据1993年洛阳第五届全国中西医结合肝硬化临床中医辨证标准^［2］，全部确诊为乙肝肝硬化，HA＞800ng/ml，一氧化氮(NO)＞115μmol／L病例，入选病例符合血瘀证40例，合并湿热内蕴证20例，合并肝气郁证6例，合并脾虚湿盛证1例，合并肝肾阴虚证6例，合并脾肾阳虚证5例。合并胆囊炎、胆壁增厚28例，胆结石15例。

2治疗及观察方法

在治疗前、治疗中每3个月检测肝功能，6个月、12个月、24个月分别检测HA及NO，肝、脾、胆B超，B型超声波探查门静脉宽度及脾脏厚度，其中脾脏以前后径表示，男性＞4.0cm,女性＞3.5cm为脾大，门静脉＞1.4cm为门脉增宽。

基本方：大黄15～30g，白花蛇舌草30～50g，半枝莲30～50g，鳖甲10g(先煎)，龟甲10g(先煎)，丹参15g，赤芍15g，柴胡12g，海藻30g，炙甘草9g，水蛭9g，砂仁9～15g(后下)，白术9～30g。临证加减：乏力、白蛋白低于3.0g以下加党参30g；γ-谷氨酰转肽酶、胆红素升高加虎杖；凝血酶原时间延长加生地黄、牡丹皮；腹水腹胀明显加猪苓24g，大腹皮24g,茯苓60～90g，蜈蚣3条。每日1剂，水煎30分钟，视大便次数分2～4次口服。6个月为1个疗程，6个月后及2年时统计治疗结果。

3治疗结果

共有46例进行本临床观察，其中6例中途退出。

3.1临床症状变化：本组治疗前有不同程度的乏力、自汗、腹胀、肝区疼痛、纳差、便秘或便溏、口干、口苦、口臭、尿黄、腰痛、腰膝酸软、面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣或胸前毛细血管扩张,舌质紫暗，或瘀斑,舌苔黄腻，或舌苔薄白，脉弦滑或沉细或细弱。服药3月后，36例乏力、自汗、腹胀、肝区痛、纳差、便秘、口干、口苦、口臭、尿黄明显减轻或消失，半年后面色晦暗、肝掌、胸前毛细血管扩张、舌紫暗、瘀斑，脉弦滑、沉细有改善，1年后体力均有明显改善。服药2年40例中1例死于肝细胞癌。

3.2肝功能变化情况：本组患者于治疗前每年均有不同程度的丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)波动，治疗中经肝功能动态检测，其中21例(52.5%)2年保持正常，ALT或AST异常者服药后3月降至正常无波动者18例；治疗2年ALT或AST复常共32例(80%)，而其余8例ALT或AST始终不正常，或复常后又反复。治疗前球蛋白异常者32例，均值为3.8±0.22g/L(±s,下同)，服药半年后下降为3.1±0.16g/L，2年后28例(87.5%)恢复至正常。蛋白电泳白蛋白(A)异常30例，均值为30.3±3.4g/L，服药半年后上升为40.1±4.1g/L，2年后28例(93.3%)恢复到正常范围。治疗前γ球蛋白异常升高均值为88.4±54.2U/L，服药半年后下降为44.4±25.3U/L；2年后27例恢复到正常水平。治疗前24例血清胆红素升高， 均值为56.5±14.3U/L， 治疗半年后均值为32.5±22.1U/L， 2年后22例恢复正常。

3.3HA变化：HA治疗前全部＞800ng/ml，治疗半年下降到582.3±178.2ng/ml，治疗2年基本恢复到正常水平，均值为78.2±56.2ng/ml；36例恢复正常。

3.4NO水平：NO治疗前32例均值为115.3±35.2μmol/L，半年后降至97.5±22.3μmol/L，2年后38例恢复至正常水平。

3.5腹部B超探查：40例患者中30例有门脉增宽，服药半年缩小10例，不变12例，增宽8例，服药2年缩小12例，15例不变，增宽2例。治疗前脾厚20例，半年后缩小10例，不变8例，增厚10例，2年后缩小14例，不变8例，增厚2例。

3.61年后随访22例,20例以上指标保持稳定，2例复发。

4讨论

临床上高水平透明质酸多见于晚期肝硬化患者，失代偿期经综合性治疗后往往仍表现为高水平透明质酸，此阶段有广泛但陈旧的肝纤维化，肝损害严重，一般抗纤维化治疗效果差。

观察本组病例发现，大多数肝硬化患者合并胆道疾病，表现为胆囊炎症，胆壁增厚明显。与中医肝与胆相表里，肝胆同病理论相吻合。肝硬化为中医臌胀、黄疸范畴，依据以上理论采用清、下、消、补4法联用，利胆排毒，泻表安里，主药大黄清泄湿热浊气，利胆通腑排毒，攻逐血瘀，下瘀血；辅以白花蛇舌草、半枝莲清热解毒；龟甲、鳖甲软坚散结；佐以海藻、甘草加强软坚散结,此为相反配伍，临床验证有较好的疗效。丹参、赤芍、水蛭等凉血活血；蜈蚣通络，党参健脾。全方共起清、下、消、补诸作用。方中大黄的用量可随病证及病情变化加减，临证见湿热血瘀较重，如腹胀大坚满、黄疸、口干口苦口臭、便秘或粘滞不畅、舌黄腻而厚、脉弦滑数者重用大黄15～30g，如兼有脾虚证候如纳差，或食后饱胀、便溏不臭、乏力、气短、舌淡有齿痕，脉沉细或弱，砂仁、白术各9～30g以抵消大黄苦寒伤中之弊。

本组病例通过远期疗效观察说明4法联用对肝硬化高水平透明质酸有效，这一作用与大黄的利胆通腑作用有关。该作用促进了原肽等肝纤维化血清标志物的清除。本研究的结果提示，NO水平的降低与复常，门脉压力的减轻与大黄的泻下血瘀与排毒作用有关。传统理论认为，攻逐过甚常易引起脉络破裂导致上则吐血、下则便血，而本组病例观察并未出现此种情况，说明大黄攻逐瘀血与舟车丸攻逐水饮有所不同，不能一概而论。由于其下瘀血及排毒作用减轻了肝硬化时的门脉高压而使病情缓解，故在临床上可大胆使用。

基金项目:广东省科委1997年重点攻关项目(97030),广东省中医药管理局1997年立项课题(97222)

参考文献

1，杨宏志，陈琰碧，许瑞云,等.补肾益气凉血活血解毒法治疗肝纤维化远期疗效观察.中医杂志，1998，39(6)：343-344.

2，肝硬化临床诊断中医辨证和疗效评定标准.中国中西医结合杂志，1994，14(4)：237.

收稿日期：2000-03-08；修回日期：2000-05-30