关键词： 肝疾病；中医药疗法；肠胃胀气；中医药疗法

肝性腹胀是指有肝炎病史,肝炎基本治愈或肝病日久出现的以腹胀为主的一种病症。以自觉腹部胀满、早宽暮急、外形不大、按之不坚、叩之无水、肝功能基本正常为特征,或可伴有便溏、纳差、饮食不香等消化不良症状,其属于中医气臌范围。常见于慢性肝炎、迁延性肝炎或早期肝硬化。在长期的临床工作中我们体会到,只有详辨虚实,分清气血,肺肝脾肾并调,气血阴阳兼顾,才能取得较好疗效。

1治疗方法

1.1虚证:虚证分脾阳虚和肾阳虚两型治疗。

温运脾阳法:脾胃居中焦,乃升降之枢纽,肝病克脾,或过用寒凉,或久病失养,脾阳不振,运化无权,形成脾胃虚寒之证。症见:腹胀,体倦神疲,面白唇淡,大便时溏,小便偏多,舌淡、苔白,脉沉濡。治以实脾为要,实脾贵乎运脾,脾运则诸脏不郁,升降复常,气机畅达。选用理中汤加吴茱萸、草果仁,以温中健脾,理气除湿。药用:红参10g,白术12g,干姜10g,炙甘草10g,吴茱萸12g,草果仁10g。方中红参补元气,益脾肺,助运化,调升降,为治脾胃衰弱之要药;白术味甘苦气温,甘温益脾胃之阳气,苦温燥脾胃之寒湿;干姜、吴茱萸辛热温中散寒;草果仁温脾燥湿;炙甘草补脾益气,调和诸药。本方温而不燥,使脾阳健运,升降有序,清浊自分,滞气自消。若见饮食少思、体倦乏力、头目眩晕、小腹坠胀、脉大而软,乃脾气下陷,升清无权,还当合用补中益气汤。

温补肾阳法:肝肾同居下焦,肝病过用苦寒,或肾阳素亏,又罹肝病,或病久及肾,元阳不足,肾失气化,脾失温煦,形成肾阳虚衰或脾肾阳虚之证。症见:腹中胀满,早宽暮急,面色苍白,脘闷纳呆,神倦怯寒,小便不利,舌质胖大,脉沉细无力。治遵《内经》“胀取三阳”之义,选用朱丹溪壮元汤温补下元。药用:红参10g,白术12g,茯苓15g,补骨脂10g,肉桂心12g,附子10g,干姜10g,砂仁12g,陈皮15g。方中红参大补元气,补骨脂、附子温肾壮元阳,桂心、干姜温里散寒,白术、茯苓健脾利湿,砂仁、陈皮温中理气。本方为朱丹溪治臌胀方,并云:治胀满者,先温下元,使火气盛而湿气蒸发,胃中温暖,谷食易化,则满可宽也。此方脾肾阳虚兼治,用于肝性腹胀辄效。若见五更泻,加用吴茱萸、五味子、肉豆蔻;小便不利加大腹皮。

1.2实证:肝性腹胀见实证者,多是久病入络,肝脉瘀阻,血结于肝,疏泄失常,上侮肺金而失宣降,横逆犯脾,升降无权,下竭肾阴,气化无源,三焦受累,气道滞涩。由于这种气滞是血瘀在肝而影响三焦,故与通常胃肠道的滞气不同,临床以脘腹胀满为主,但亦有胃脘、胸胁、少腹同时胀满者,疼痛一般不显,或仅肝区隐痛,面色晦暗黧黑,一般予以行气、理气、下气、破气药物则无效。经反复摸索,自拟宣肺舒肝逐瘀汤以舒肝化瘀、开肺宣气为法。本方由苏叶、杏仁和血府逐瘀汤化裁而成。药用:柴胡12g,当归15g,桃仁10g,红花10g,赤芍20g,川芎15g,丹参20g,郁金12g,川楝子15g,桔梗10g,杏仁15g,苏叶12g。方中桃仁、当归、红花、赤芍、川芎、丹参、郁金诸味活血化瘀,柴胡、川楝子疏肝行滞,桔梗、杏仁、苏叶开宣肺气,畅达三焦。瘀去滞消,气道畅通,自无腹胀之虞。本方妙在开宣肺气。肺朝百脉主一身之气,宣肺能开中导下,提壶揭盖是也。若不用宣肺之品,本方断无奇功。

2病例介绍

郏某,男,58岁。慢性肝炎16年,多年来患者每于秋冬交接之时,腹胀,嘈杂,疲乏无力,大便时干时溏,逢春则缓。近两年来,腹胀日渐加重,上午不胀,午后则发,1年前颈部出现蜘蛛痣,肝功能提示:白蛋白3.8g,球蛋白3.0g,白、球比值约为1.27∶1。B超、CT均报告:肝右叶有数个小结节。辗转医治,曾用实脾饮、理中汤、六君子汤补益无效;如用理气、行气病反加剧;如用攻下之品,瞬间有效,稍纵更甚。于1997年10月6日来我院求治。查体:腹部柔软,按之不坚,叩之无鼓音和振水音,肝不肿大而质稍硬,脾肋下约3cm,腹壁静脉轻度扩张。面色晦暗,体倦神疲,腹胀午后即发,以胸胁、脘腹、少腹顺序出现,夜间更重,大便2日一解,饮食尚可,少食或不食腹胀亦发,舌质淡胖紫,脉沉细而涩。辨证: 血结于肝,三焦气滞。治以宣肺舒肝逐瘀汤加减: 柴胡12g, 当归15g, 桃仁10g,红花10g, 赤芍20g,川芎15g,丹参20g,郁金12g,川楝子15g,桔梗10g,杏仁15g,苏叶12g,紫菀20g(加用紫菀意在宣肺通便)。服5剂后症状见轻,30剂后腹胀消失。继续调治肝硬化年余,经化验复查肝功能及白、球比值均正常,临床告愈。

3体会

肝病后腹胀临床很常见,有时苦无良方,医者和病人都易急躁,辗转就医或频繁换方,补之不效,即用攻破之品,虽有短暂之效,药过则依然,或胀更甚,或转生水臌之证。丹溪戒曰:医家不测虚实,急于作效,病者苦于胀急,喜行利药,以求快通。不知宽得一日半日,其肿日甚,病邪深矣,真气败也。此言实属经验之谈。本病以虚为主,脾肾阳虚居多,治以温补脾肾;实证较少,肝结血瘀为先,治以化瘀疏肝,宣肺行滞。临证当守方缓图:脾肾阳虚者,一般用至10剂左右可以缓解;血结于肝,三焦不畅者,需用至15剂方可见效。对血结于肝之辨证,有时并不见瘀象,只要腹胀范围较大,胸胁、脘腹、少腹均胀或此起彼落者,或百方无效者,就可试用,多收意外之效。无论虚实之证,如果气滞较重,可稍佐理气之品助滞气流动。在温补脾肾时,可有一过性唇干、 鼻燥, 此乃阳气恢复之先兆, 继续使用可逐渐消失; 如兼见口渴、 尿黄、 苔黄者, 当防止阳复太过, 可稍事加减。

收稿日期:1999－12－21