关键词： 风湿热；中医药疗法；发热；中医药疗法

1病历摘要

患者邓某，男，17岁。患者于1996年11月因上呼吸道感染，出现发热、头昏、头痛，右膝关节肿胀疼痛、弯曲活动受限，在当地医院诊断为“风湿热”，予以退热药(具体不详)治疗，后症状消失而未进行系统检查及治疗，此后多次出现发热、四肢大小关节游走性红肿疼痛，多次住院,使用激素治疗后体温恢复正常，但停药后症状复现。1998年4月初因自行停用激素，又出现持续高热(为弛张热)，四肢关节游走性肿胀疼痛，而入中医科治疗。

查体：体温每日午后起升高，至夜间最高达40.2℃，晨起体温降至正常。急性病容，神志清楚，高热时烦躁不安。头颅五官无异常，颈软，胸廓对称，心肺无异常发现，腹软，肝脾未触及，双膝关节肿胀，触痛明显，活动受限，浮髌征阴性，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，舌质红、苔薄白，脉滑数。辅助检查：血常规中血红蛋白开始时为100g/L，2周后下降至78g/L。C反应蛋白11.01mg/L。大、小便常规正常，肝功能、血生化、抗核抗体、类风湿因子、狼疮细胞等检查均为阴性。心电图、胸片、双膝关节片、B超、头颅CT均为正常。

入院后因患者拒绝使用激素，予以抗感染：先锋霉素、青霉素；解热镇痛：阿司匹林；中药清热解毒、利湿通络等治疗：清开灵静脉给药，中药苍术白虎汤、桂枝芍药知母汤、柴葛解肌汤等药治疗，体温仍持续不降，四肢关节疼痛不缓解。为进一步提高疗效，全科予以病例讨论。

2病例讨论

主治医师甲：根据患者发病前有明显外感史，病程较长，反复发作，弛张热型，发热前微恶寒，四肢关节游走性肿胀疼痛，恶心，不思饮食，血沉增快，C反应蛋白升高，血红蛋白下降，其余检查均正常，排除了结核、败血症、细菌性心内膜炎、伤寒、疟疾、红斑狼疮、血液病等疾病可能，确诊为风湿热。中医辨证属“发热”“痹证”之范畴，初因外感风热之邪，失于治疗，久之风热之邪蕴为温热，病邪从太阳经传变至少阳经，目前邪在半表半里之间，但表证仍未解，故症见恶寒、发热、恶心、不思食、肢体烦痛等。如《伤寒论》所述：“发热六七日，发热、微恶寒，肢体烦疼，微呕，心下支结，外症未去者，柴胡桂枝汤主之”。由于患者湿热夹风之邪，流注于筋脉关节，气血运行不畅，使肢节疼痛肿大，痛久不解，正气日衰，邪气日盛，故见患者肢体关节游走性红肿热痛，伴乏力，面色苍白。中医辨证：(1)发热——热在少阳，表邪未解；(2)痹证——风湿热痹。治疗原则：和解少阳，清热利湿，祛风止痛。方药应以小柴胡汤和解少阳，并以桂枝芍药知母汤加减治疗。

医师甲：目前诊断倾向于风湿热，并同意主治医甲的中医辨证施治方案，在西医治疗上主张规则用药，如正规使用激素治疗，以便使患者的体温迅速下降，利于病人恢复。

主治医师乙：经过各种检查，目前已排除感染存在，可以正规使用激素治疗，中医理、法、方、药同意上述意见。

副主任医师甲：根据患者的症状、体征、检查等资料同意风湿热的诊断，但皮肌炎不能排除，可进行活检予以确诊。西药治疗，同意正规使用激素。中医辨证，该病属虚实夹杂，兼有气虚、阴虚症状，如乏力、面色苍白，后期血红蛋白偏低等表现。药物使用时不宜过于寒凉，可试用补中益气汤等甘温之品，配以当归等补血药物治疗。

副主任医师乙：从中医角度看，根据病程长，中午至晚上发热，发热时微恶风寒，面色苍白，精神差，发热时舌质红，热退后舌质转淡、苔白腻，发热时脉弦滑数沉，不发热时脉细数。辨证属湿热，病在少阳，并气阴不足。治疗原则：和解少阳，清热利湿，养阴益气，当选小柴胡汤和当归黄芪补血汤加减。根据上述种种症状、体征、辅助检查，不能排除结缔组织病。西药的治疗：(1)抗感染：大剂量抗生素；(2)激素治疗；(3)支持治疗：大剂量维生素C、B族维生素、复方氨基酸；(4)必要时小剂量输血，促进骨髓造血机制；(5)对症治疗：解热镇痛：消炎痛、非普拉宗；(6)护理方面：给足热量，维持生命体征，解除患者恐惧心理，进行精神护理，起居饮食规律，避免交叉感染。

副主任医师丙：同意上述各位的见解，该病的发病与既往用药不当有关，加之患者拒绝激素治疗，故目前治疗仍以中药治疗为主，暂不使用激素。根据中医辨证属热中加湿，虚实并见，对久病致瘀亦应考虑。治则：清热利湿、扶正化瘀，方拟小柴胡汤加黄芪、当归、雷公藤、秦艽、薏苡仁、全蝎、升麻等药。

3后记

经过讨论中药处方如下：柴胡30g，党参15g，法半夏15g，生石膏50g，黄芩15g，苍术15g，厚朴15g，茯苓20g，银柴胡15g，青蒿15g，鳖甲15g，雷公藤30g，当归15g，黄芪20g，水煎服，每日1剂，每日服3～4次；西药给予葡萄糖液加肌苷、辅酶A、三磷酸腺苷、维生素C、维生素B、脂肪乳及复方阿司匹林。治疗1周后体温降至38℃以下，四肢关节疼痛明显减轻，精神转佳，治疗仍予以原方去青蒿、鳖甲，加秦艽15g，羌活15g，威灵仙15g以祛风利湿。2周后体温渐至正常，无明显关节肿痛，血红蛋白92g/L，血沉正常，仍以原方巩固治疗1周后痊愈出院。随访1年未复发。

4结语

治疗所选用的方剂以小柴胡汤为主，该方出自《伤寒论》，取其和解少阳、扶正祛邪之功。其中柴胡为君药，用量达30g，《本草正义》谓：“约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则为外邪之在半表半里者引而出之，使达于外而邪自散；二为正虚，则为清气之陷于阳分者，举而升之，返其宅而中气自振。”据研究表明,小柴胡汤具抗变态反应、抗炎和增强免疫功能作用。方中石膏清热泻火，配合银柴胡、青蒿、鳖甲以清虚热而不致伤阴;配合苍术、厚朴、茯苓以清热利湿，雷公藤以祛风止痛，再以当归、黄芪益气止血，诸药合用共起清热解表、祛风利湿、益气养血之功。患者体温正常后,去清虚热药，且加入秦艽、羌活、威灵仙以加大祛风利湿力度，使患者得以康复。

收稿日期：1999-10-22；修回日期：1999-12-10