关键词： 中医学；发展趋势

编者按在21世纪到来之际，中医临床医学应如何发展已成了人们普遍关注的问题，为此中医杂志编辑部特邀请在京的部分中医临床专家进行座谈，以下是专家们的发言摘要。

陈立华(中国中医研究院西苑医院):

近50年来，中医学获得了历史性的空前大发展，特别是提倡中西医结合和中医、西医并重的发展方针之后，学术气氛十分活跃，科研成果不断涌现，中医学也逐渐为世界所瞩目。当此世纪之交来讨论中医学的发展，在纷繁复杂的过程中要想得到一个清晰、准确的思路，一定要“削尽陈繁留清瘦”，把那些主枝主干的东西突出来，才能尽显其本色之美。 首重临床， 以临床为基础， 肯定临床现象， 再努力揭示其本质， 这就能尽显其本色之美。

当代中医，必有其时代的特点，例如引用西医理论检测的客观指标，进行相关的动物实验，从微观上加以分析等等，通过这些手段，能够揭示中医临床中所发现的一些现象的本质。例如通过一系列实验初步判定所谓“肾阳虚”的本质是下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的功能紊乱，并进一步了解到下丘脑是肾阳虚的主要调节点。“少腹急结”的“血瘀”证是血粘度发生改变所致，以桃红四物汤治疗后，随着血粘度的改善，症状也获得相应的改善。又例如，对清热解毒中药的研究中，上海医大华山医院抗生素临床应用研究室在应用穿心莲内酯治疗各种肺炎取得良好疗效后，应用多种方法(包括采用不同菌种、培养方法、药物配比等)均未发现该药有体外抗菌作用，组织孵育后也未见抗菌有效浓度。直到采用兔眼角膜感染模型后才发现穿心莲内酯的治疗作用，是由于它有明显地增强吞噬细胞的功能。这说明：清热解毒药物不一定通过其抗菌作用，可以通过提高非特异性细胞免疫功能而消除炎症。

自20世纪90年代起，人们对免疫系统的细胞因子及炎症介质进一步了解，与20世纪70年代对感染性炎症的认识迥然不同。目前人们认为：病原(外邪)激活巨噬细胞并释放前炎症细胞因子，包括肿瘤坏死因子、白细胞介素Ⅰ、血小板活化因子、γ-干扰素，及一种新的信使因子——一氧化氮。近年来，人们从调节细胞因子和炎症介质的角度，观察清热解毒药物对感染性炎症作用的实验研究已累有报道，上海医大中西医结合研究所报道,在家兔病毒性发热的模型中，可见到注射出血热病毒后，在发热的同时，兔脑脊液中前列腺素E₂及环核苷酸含量均明显增高。当腹腔注射清热解毒的抗戾散注射液(处方原自达原饮和升降散)，随着直肠温度的下降，脑脊液中前列腺素E₂环核苷酸含量也恢复至发热前的水平。这支持前列腺素E₂、环核苷酸作为中枢发热炎症介质的观点。抗戾散不仅有抗病毒作用，而且能通过直接降低体温调节中枢的炎症介质而发生退热效应，这是清热解毒药物通过对炎症介质进行下向调节而消除炎症的例证。

上述高水平的实验是与临床紧密结合的，应当加以提倡，但不应由于实验研究在科研领域的重要性而忽略了首先从临床观察的问题。目前的情况是临床观察比较粗疏，实验研究浮躁,导致临床人才流失,水平下降,积极性减退,丢失大量的临床信息,许多实验不是从临床上获取灵感，却演绎成闭门造车；有的实验和攻关项目也因种种干扰因素使一些并无临床基础，无特色，无明显先进性的投标单位中标，占用科研经费而并无收获。这一类实验渐成为一种单一的模式，谈不上新意，更罔谈突破。

精细的临床观察是提高中医疗效，推动理论发展，促进中西医或与现代科技紧密结合的基本手段，许多看似偶然或易被忽略的现象背后，正隐含着一些未知的内容有待开垦。例如在中药治疗乙型肝炎的临床实践中所发现的ALT升高与HBV标记阴转之间的相关性；某些病例出现的ALP与GGT的反向变化；活血化瘀中药的剂量与ALT升高之间的联系；清热解毒药物、滋阴养血药物、利水渗湿药物对ALT、GGT、TTT等肝功能指标的影响等等，都已成为长期从事肝病临床医师公认的现象，但并未见有人在这些方面进行相应的实验研究。

从某种意义上来讲，中医的临床观察正是运用中药的加减变化，配伍格局的调整，治疗时机的捕捉来进行一次又一次的实验，而且是直接在人体上进行试验。古代不可能利用西医的理化检测，其观察缺少量化指标，而当代中医则完全可以充分利用最先进的理化检测手段来观察各种疾病在运用中药治疗过程中的具体变化，如药物的选择、配伍、剂量、治疗时机、体质特点等因素与检测指标之间的某些联系，假以时日，积少成多，必能显示出某病在某一阶段，或某几个阶段的规律性变化；将这些规律付诸实验，进行深层次的分析研究，就有可能得出肯定的或否定的结论。

温振英(北京中医医院):

新科技迅速进步,生物及遗传工程的研究将世界医学研究重点由单纯诊治疾病转向了重视预防保健。所以21世纪将以保健为中心,提高生命质量为目标。

20世纪90年代后期由于疾病谱的变化,可供中医儿科临床研究的病种减少,病人流动性大使单纯中药治疗追踪观察困难,相应地减少了真正关注中医儿科临床研究的人员。即使能上的科研课题也重复较多,少有创新。出现了新药制剂改革与临床辨证施治的矛盾;临床科研与新药开发推广的矛盾。还有由于偏重经济效益造成临床重治轻防的现象。

重视小儿体质,养生保健防治结合的整体思想是中医理论核心。提高自身抗病能力,例如采用人痘接种法预防天花,早于10世纪就为中医专家所发现并传播到国外,启发了牛痘接种法。近代由于免疫疫苗接种的推广,多数传染病被控制,说明了提高自身免疫力是符合中医主张用扶正养生以防病,已病防变治未病,防治结合的保健思想。但当今临床仍有大量应用杀灭病原的苦寒解毒药作为未病儿童的预防手段,使未病儿童常服西药抗生素,中药“败火”药,而造成医源性、药源性的脾虚证和复感儿发病率增高。还有人出于人们重视健康对保健食品的需求,就对其保健品作虚假夸大宣传,不分老幼,不辨体质类型误导乱服补品,致使小儿肥胖症及性早熟病例也时有出现。中医儿科学是一种对小儿体质和疾病特点研究的学科,其范围和任务很广泛,既有医疗又有保健预防。而当前中医儿科却少有对体质和营养保健的研究课题,长此下去中医儿科岂不又回归到中医内科学。高科技和社会经济的发展,与中医儿科现状都说明中医儿科已到应该变革和必须创新的时代。

21世纪中医儿科临床研究重点:(1)中医儿科理论研究:①继续研究小儿生理病理特点的理论实质,并使之规范化,不能把中医萌芽时期“纯阳之体”认识理解为“阳胜于阴”。或小儿热病多,现代临床也滥用苦寒泻热药味,也不能把生理属性的“脾常不足”、“肾常虚”作为滥用补剂的依据。②小儿体质中医类型的深入探讨:中医对疾病的诊治遵从“天、地、人”,“正与邪”整体观点的研究。健康儿童中医体质类型与中医营养学和疾病发生与治疗的关系极为密切,应视为重点。(2)中医儿童营养保健的研究:提高人的素质加强营养保健,要从小儿做起,对营养研究现代医学重点是营养素而中医则应重视体质类型,脾胃功能和食物性味归经的研究。现代医学的防病观点侧重寻找免疫疫苗,消灭病原体,中医则应侧重养生扶正以驱邪。所以现代医学保健和临床可以分工,而中医预防保健与临床必须结合为一体。(3)疾病的研究:20世纪遗留的各种营养失调,无可靠疫苗控制的病毒感染性疾病,以及疑难杂症需要继续探讨。但研究的思路与方法必须突出中医理论特色和优势,以扶正固本和扶正驱邪为重点,对“扶正”的理解要从中医生理、病理的阴阳、气血、脏腑平衡与失调的调理入手,不能误认为“扶正”即培补一法。对家庭破裂,人口流动及生活方式改变造成儿童心理损伤及疾病等也应视为中医儿科研究重点。诊治方法也应本着中医“天、地、人”的整体思想分析病因,强化中医“形、气、神”结合的治则。不能因儿童上课思想不集中,学习成绩下降则一味补脑。也不能把小儿逆反心理造成喜动少言就给予泻肝解郁用药治疗。(4)中医新制剂的开发是重点的重点:由于化学合成药和抗生素的危害如:毒性大,抗药菌种增多,菌群失调等后果。世界医学正呼吁绿色革命即向植物找寻药源。由于中医药是以植物草药为主取材配方的,这样就显示中药的优势,因此中草药效的研究和剂型改革就责无旁贷。

不能把单味药的提纯研制排除在中药研究之外,小儿中药的复方和单味药研制一定要做到提纯精制,量小易服,以利吸收才能提高药效。对小儿复方“君、臣、佐、使”的配伍原则也应辨证应用。古代以中药汤剂为主,君臣佐使的配伍非常必要。但当今是中、西药合治,丸、散、汤剂并用的时代,再强调非有君臣佐使配伍才算中医制剂或离开煎服的汤制剂则不成为中医这种观点应在实践中加以改变。

陈淑长(北京中医药大学东方医院):

在世界医学发展史上,血管外科学是一门年轻的学科。在中医外科学漫长的历史进程中,近20年来血管疾病学已有了长足的发展,取得了令人瞩目的进步,引起了医务界的广泛关注。目前,已逐渐形成一个独立的学科体系。进入了一个崭新的时代。

中医治疗周围血管疾病可以追溯到远古,简明精当地记载了理、法、方、药。中医注重全身的整体治疗效果,以及身心的综合康复,因此疗效安全稳定,并可减少并发症的发生,预后良好,不仅早期疾病的治愈率高,就是后期疾病的有效率也比较理想。多项实验研究证实,中药有增加肢体搏动性血流量,改善血管弹性,抗凝、溶栓等作用。现在已成为我国治疗周围血管疾病的独特疗法,并日益显示出其优势。

目前,我国手术治疗周围血管疾病正在蓬勃发展之中,手术技术在不断<