关键词： 儿科诊法

儿科称之为“哑科”,是因小儿“气血未充难据脉,神识未发不知言”,而且“稚阴稚阳”之体“易虚易实”,转变迅速,易生变证。朱瑞群教授学识深邃,尤其熟禾念幼科诊法。 先生常常教诲, 为幼医者, 临证识病, 务求四诊合参, 尤以望、 闻至要, 详审病因,细辨其证, 才能精择其方。 今将先生诊法之要列举如下, 以供同道参考。

1观色望形细察秋毫

先生擅于望诊,对钱乙等医家的“望面色、审苗窍”有特殊体会,在望诊中尤其注意观察面部、舌唇、咽喉、二便等排泄物的变化,以此鉴别寒热虚实之真假。

先生察舌不仅观察舌质的色泽、形态,舌苔的色泽、厚薄、润燥、腻腐等,还注意唇部的润燥,唇舌合参。燥裂者,多属津伤燥热;湿润者,多为寒凝阳虚。如先生治小儿厌食,苔腻不化者,以化湿开胃汤(厚朴6g,苍术9g,半夏9g,陈皮5g,茯苓9g,甘草5g,神曲10g,谷芽、麦芽各10g)燥湿助运,消食导滞; 少苔剥脱者, 以生津开胃汤(生地黄10g, 玄参10g, 麦冬10g, 甘草5g, 佛手6g, 香橼10g, 谷芽10g)滋阴养胃, 健脾助运。 又如治小儿呕吐交作, 或久热正虚, 症见涕泪俱无, 精神委靡,病情重笃者, 若见唇干舌燥, 则急投增液生津之品; 若唇舌淡紫而湿润, 则用附、 桂、 参、 姜益气回阳。

先生临证,每细察鼻咽,认为急慢性鼻咽炎是小儿常见病、多发病。由于鼻咽部位隐蔽,且该病症状易与邻近器官的症状相混淆,故常被人们所忽视。若发现鼻咽粘膜水肿,淋巴滤泡增生或腺样体炎症,先生即投清咽汤(四季青15g,蒲公英15g,玄参9g,黄芩9g,牛蒡子9g,桔梗5g,青黛4g)或抗敏通窍汤(乌梅9g,防风9g,细辛3g,辛夷5g,苍耳子9g,白芷6g,川芎6g,甘草5g),以此法曾治愈不少反复呛咳或持续低热不退,又屡治不愈之患儿。先生告诫我们鼻咽部病变还可能导致结缔组织、变态反应及植物神经功能紊乱等疾病,故诊察鼻咽十分重要。

先生非常重视对排泄分泌物的观察。对便泄患儿必细察大便的质、量、色变化,并结合便次与全身情况以判断证情。如大便溏泄夹有泡沫,色青或淡绿,肠鸣漉漉,阵发性哭闹者,多为风蕴肠道;如大便带粘液、粘冻,腥臭者为脾虚夹湿,秽臭者为湿热蕴肠;如大便如蛋花样,色黄或淡黄,多属脾虚夹滞等。对发热咳嗽者,必察其涕泪有无。凡肺气不宣,涕泪俱无,神情烦躁不安或委软者,为清窍已闭,当宣肺加开窍(用石菖蒲等)。咳嗽有痰者,必察痰之色质。一般而言,痰多质稀色白,属寒属湿;痰少痰稠色黄,属燥属热。但临证时并不尽然,也有寒证见燥痰者。如有一女童咳嗽痰少,屡用清宣、甘润法宣肺止咳无效,细察病症,发现咳声重浊,苔薄而润,也无口干便秘之症,由此悟及系寒邪凝敛所致,改用温肺化痰而愈。也有热证见白痰者,如上感、急性支气管炎、早期肺炎等,虽见身热、口干渴、咽喉红痛、舌红、脉数等一系列热证表现,但却咳吐白痰。清^．陈士铎《石室秘录》云:“已病之痰,必观其色白与黄,而辨之最宜分明,黄者乃火之将退也,白者火之正炽也。”,说的正是这种情况。故先生教导,辨证应知常达变,详察病程、病势,结合患者禀赋、体质及全身脉症,才不致误诊。

对小儿皮疹的鉴别诊断,先生颇有经验。如猩红热皮疹按之即退,抬手后皮肤上可见清晰的五指印痕。水痘疮疹好发于皮肤粘膜交界处,口腔 粘膜、头皮、肠粘膜(腹泻)等处,以同一部位可见不同时期的皮损为特征,疱疹常呈对称。脓疱疹好发于暴露部位,成群分布,脓疱壁薄易破溃。麻疹前驱期一般为3～4日,除发热、上呼吸道炎和眼部炎症外,麻疹粘膜斑(科氏斑)对麻疹的早期诊断起决定性作用。该斑位于颊内粘膜上相当于下磨牙的外侧,为白色斑点,直径约0.5～1mm,有红晕环绕。初起时只有几点,而且非常小,必须强光检查,如光线不足,每易疏忽。此斑只在颊内粘膜与唇内粘膜上出现,不侵及龈和颚部。到出疹的第1天,斑点大多弥漫整个颊粘膜,形成较大的斑,与鹅口疮相似。出疹后则必细察鼻准处有无疹布, 若周身痧疹密布, 而鼻准无疹, 为疹出不彻, 可为内陷之预兆, 治疗仍以透发为主; 若鼻准有疹, 全身皮疹稀疏者, 提示疹已透发。

2闻声辨音详审证候

先生临证,必闻小儿语声之强弱,啼声之抑扬,咳声之清浊,并结合望诊、问诊、切诊,详审证候,以辨寒热虚实。

咳嗽为小儿常见症状,先生治疗咳嗽首先要闻咳声。如咳声重浊沉闷,多因寒湿为患;咳声不爽,咳毕有清咽声,多为痰热所扰;咳声清脆无痰,多为燥咳;咳声连续不断,咳尾有一特殊的吼声,为百日咳;咳声低怯、断续,多为病久肺虚;咳声嘶哑如犬吠,可见于白喉患儿等。

先生闻小儿啼哭尤多心得。因喂养不当,护理不善等引起的啼哭,声调不很高,时间较短,每在哺乳饮水,或更换湿尿布、衣着后,或抱起亲呷走动,顺其心意,啼哭即止。若哭声尖锐刺耳,多提示有疾病发生。如每在乳食前后啼哭,多与口腔疾病有关,如板牙(新生儿齿龈粘膜下形成白色斑块)、螳螂子(新生儿双颊脂肪垫隆起)、鹅口疮(口腔粘膜、舌面满布奶块样白苔、白屑)、口腔溃疡(口腔粘膜充血、水肿,有溃疡点)等。由于无明显寒热,而易被家长忽视。婴幼儿啼哭频频,兼见烦躁易怒,胃纳呆滞,头部多汗,发稀枕秃者,为脾虚肝旺所致,现代医学认为是佝偻病的初期症状。若哭声嘶哑,伴有呼吸不利者,多为咽喉疾患。哭声持续不缓,或尖厉惊呼,多属严重病变的早期反应,应尽快寻找病因。颈项僵硬者,首先要排除颅内出血或脑膜炎的可能。患儿弯腰曲膝,神情痛苦,则疑为急腹症。如肠套叠患儿,可见呕吐,大便呈果酱色,或见粘液脓血便,阵发性哭叫,腹部可触及肿块。

不明原因的小儿夜啼,中医辨证有脾虚、积热、多惊、伤食等。如夜间啼哭不歇,啼声低弱,兼见喜伏卧,手足俱冷,纳少便溏,腹胀喜温熨抚摩,唇舌淡白,指纹淡红沉滞者,多为脾胃虚寒啼哭;若哭声有力,喜仰卧,见灯光则啼哭愈甚、烦躁多动,小便短赤,大便秘结,唇舌色红,苔薄黄,指纹色紫者,为心脾积热啼哭;若突然啼哭,啼声较尖,时急时缓,睡中惊惕易醒,紧偎母怀,大便色青绿,指纹青紫者,多为惊恐啼哭;若哭声响亮,时哭时止,腹痛拒按,呕吐乳片,不欲吮乳,大便秘结或泻下,酸臭不化,舌质淡红,苔白厚,指纹紫滞者,多为食积啼哭。此外,还有虫积腹痛等。如此望闻问切,足见先生诊病察证之细腻。■

收稿日期:1999－11－20