关键词： 红斑狼疮；系统性；中医药疗法

徐宜厚教授从事中医皮肤科临床、教学近40年,对结缔组织疾病的诊疗积累了丰富的经验。现将我随师侍诊时,徐师治疗系统性红斑狼疮经验整理如下。

1剖析病因,重在脏腑

系统性红斑狼疮证候纷杂,究其发病原因多由先天禀赋不足,情志内伤,病后失调,复受六淫侵袭,特别是风、暑、火、燥四淫阳邪的外袭,导致阴阳气血失于平衡,气血运行不畅,气滞血瘀,阻于经络和脏腑而致病。然而,在证候变化多端之中,徐师认为脏腑失调是其内因,外邪则是致病条件。病之初,常为热邪、火毒等阳邪侵犯肌肤,进而导致气血失和,热毒燔灼,逼血外溢,病位在皮肤、筋脉、关节;病之久,火毒之邪灼伤阴液,病邪则深入脏腑,致使毒邪攻心,或肝阴被灼,或肝脾失和,肾阴亏损,病位在腑在脏,重点在心、脾、肾三脏。

2主证以扶正为先

鉴于系统性红斑狼疮其证候缓解与恶化交替出现,徐师在临证中,既主张病证结合,又偏重扶正为先,并贯穿于治疗的始终。

活动期:症见高热、烦躁口渴、周身软弱、脉数等,乃气血两燔所致。本着“火为元气之贼”(《东垣十书》)的道理,治宜清气凉营、生液保津,选用甘寒清凉类的方药,常用人参白虎汤或清瘟败毒饮加减:生石膏、炒知母、绿豆衣、玄参、炒牡丹皮、甘草、连翘、炒白芍、金银花炭、琥珀、竹叶、生地黄炭等。

缓解期:依据五脏主证而分别施治,如心虚为主者,症见虚烦心悸、夜难入寐、梦多或惊惕不安、健忘、多疑善惑,治宜养心宁神,选用三子养阴汤加减:女贞子、沙苑子、茯神、酸枣仁、枸杞子、生地黄、菊花、黄连等。如肺虚为主者,症见潮热、咳嗽、胸闷、盗汗、虚烦、咳血等,治宜养肺保阴,常用百合固金汤加减:生地黄、熟地黄、麦冬、五味子、炒白芍、玄参、川贝母、桔梗、百合、当归等。如脾虚为主者,症见短气懒言、乏力、食欲减退、便溏等,治宜益气健脾,常用小建中汤加味:黄芪、茯苓、白术、白芍、木香、党参、炙甘草、大腹皮、炮姜、山药、陈皮等。如肝虚为主者,症见两胁胀、口苦、食欲减退,治宜养血柔肝,常用一贯煎加减:川楝子、北沙参、菊花、干地黄、山茱萸、沙苑子等。如肾阴虚为主者,症见低热、或午后烦热、咽干口燥、苔少或无苔,治宜甘润壮水,常用河车大造丸或麦味地黄丸加减:干地黄、山药、山茱萸、麦冬、五味子、桑椹子、枸杞子、沙苑子、茯神、炒牡丹皮、炒白芍等。如脾肾阳虚者,症见尿频、下肢水肿、腰部空痛等,治宜补肾助阳,常用拯阳理劳汤加减:黄芪、党参、肉桂、炒白术、陈皮、茯苓皮、制附子、桑寄生、徐长卿、炙甘草、鸡内金、姜半夏、葫芦巴、山药、大腹皮等。如阴阳两虚为主者,症见形体消瘦、神疲倦怠、头昏目眩、口干、厌食、下肢浮肿、小便频短,治宜阴阳两补,常用还少丹加减:熟地黄、山药、山茱萸、茯神、炒杜仲、远志、炒牡丹皮、怀牛膝、巴戟天、肉苁蓉、青蒿、何首乌等。

3兼证分期分证治疗

狼疮性肾炎:(1)初期:症见眼睑浮肿、肢节酸楚或烦痛、小便短少,兼有发热、恶寒、恶风、脉浮数,治宜祛风宣肺行水。常用越婢加术汤加减:麻黄、生石膏、甘草、土炒白术、鲜茅根、杏仁、桔梗、连翘、赤小豆、生姜、大枣。(2)活动期:症见面色灰暗、浮肿、腰下部位的浮肿明显按之凹陷 、小便量小、腰痛或酸、四肢厥冷、脉沉细,治宜温补命火、化气利水。常用真武汤加减:制附子、土炒白术、茯苓、炒白芍、葫芦巴、巴戟天、肉桂、汉防己、黄芪、赤小豆、猪苓。(3)肾功能不全早期:症见浮肿、小便短少、纳呆、气短乏力、恶心、呕吐、腹胀、脉细濡,治宜扶脾燥湿、降逆和胃。常用小半夏加茯苓汤加减:姜半夏、茯苓、厚朴、土炒白术、泽泻、猪苓、薏苡仁、竹茹、茅根、陈皮、伏龙肝。(4)尿毒症高血压:症见眩晕、头重脚轻、神志恍惚、头痛(以额前区为重)、口苦且干、急躁易怒、少寐多梦、尿少、脉弦数,治宜滋阴潜阳。常用建瓴汤加减:生赭石、石决明、珍珠母、生白芍、首乌藤、夏枯草、钩藤、炒酸枣仁、琥珀、泽泻。

狼疮性脑病:(1)初期:症见面红目赤、壮热不退、兴奋多话、手足好动、情绪容易激动、夜难入睡、大便秘结、小便短赤、脉沉细,治宜清心降火。常用清心汤加减:防风、连翘、炒栀子、黄芩、桔梗、大黄、芒硝、炒黄连、生地黄、白芍、琥珀、川芎、甘草。(2)中期:症见身热时高时低、突然昏迷不语、时有癫痫发作,或者肢体僵直、脉滑数,治宜涤痰开窍。常用清心温胆汤加减:法半夏、陈皮、炒枳实、白术、白芍、姜汁制黄连、川芎、麦冬。(3)终末期:症见手足蠕动、甚者全身性、时有不自主的心悸或怔忡、心神不安、神疲乏力、脉虚细、舌质绛,治宜滋阴固脱、潜阳熄风。常用大定风珠加减:生白芍、阿胶、生龟甲、干地黄、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬(连心)、炙甘草、鸡子黄、生鳖甲。(4)缓解期:症见性情抑郁、沉默少言、纳食少、失眠多梦、头痛时轻时重、脉弦细,治宜疏肝解郁、清心泻火。常用逍遥散加减:醋柴胡、当归、 白芍、 白术、 陈皮、 茯神、 远志、 川芎、 琥珀、 甘草、 谷芽。

狼疮性脂膜炎:又名深在性红斑狼疮,较为少见,徐师遵循前人辨证论治的原则分两证治之。(1)气滞血瘀证:症见皮下结块,小如蚕虫、大如樱桃乃至更大,偶尔有数个结节融合的趋势、肤色正常或者暗红、时有压痛、肢端青紫冰冷、脉沉细,治宜理气活血、通络散结。常用桃红四物汤加减:桃仁、苏木、炙地龙、制香附、当归、赤芍、泽兰、青皮、丹参、川牛膝、酒大黄、生地黄。(2)气虚痰凝证:症见皮下结节数个相互融合,肤色正常、略有压痛,伴有体倦乏力、头晕、轻微咳嗽、脉虚细重按无力,治宜健脾益气化痰散结。常用健脾温中丸加减:党参、土炒白术、姜半夏、当归身、炮姜、制附子、橘红、僵蚕、土贝母、茯苓。

4用药贵精,善于化裁

系统性红斑狼疮侵犯全身多个组织器官,临床表现多种多样,有发热、皮疹、脱发、血管炎、关节炎、胸膜炎、心包炎、贫血,心、肾、脑组织损害。徐师认为用药要精,善于化裁,对改善症状颇有裨益。临证中,徐师根据症状的不同,结合自己的经验进行加减,常得良效。如高热者,加生石膏、炒知母,配以金银花炭、生地黄炭,旨在清气凉营。如低热者,加南沙参、北沙参、石斛、玄参、青蒿、地骨皮、银柴胡,旨在养阴清热。如蝶形红斑者,加红花、凌霄花、金银花、鸡冠花。如皮下瘀斑者,加阿胶、仙鹤草、藕节炭。如关节、肌肉酸痛者,加桂枝、伸筋草、制川乌、制草乌、羌活、独活、细辛。如肢端酸痛者,加莶草、炒杜仲、川续断。如肢软乏力者,加人参、黄芪、太子参。如心悸、怔忡者,加龙眼肉、石莲子、玉竹、紫石英。如头昏目涩者加沙苑子、枸杞子、菊花。如胸闷不适或积液者,加苏梗、姜半夏、瓜蒌、葶苈子、大枣。如食后腹胀、呕吐嗳气者,加法半夏、刀豆子、麦芽、谷芽、砂仁、陈皮、白术、沉香、厚朴。如湿热蕴蒸而成黄疸者,加茵陈、栀子、茅根、大蓟、小蓟。如虚烦难寐或失眠者,加合欢皮、酸枣仁、夜交藤、柏子仁。如自汗或盗汗者,加黄芪、糯米根、煅龙骨、煅牡蛎。如咳嗽痰中带血者,加沙参、百合、藕节炭、川贝母。如手足抽搐、昏谵者,加安宫牛黄丸。如尿毒症恶心、呕吐,重用姜半夏30～60g,灶心土煎汁代水再熬群药。如低血浆白蛋白性水肿者,加阿胶、高丽参、鹿角胶、紫河车。如浮肿以颜面甚者,加麻黄。如下肢水肿明显者,加茅根、赤小豆、车前子。如蛋白尿长期不消失者加金樱子、山茱萸、芡实、莲须、菟丝子、地肤子,且重用黄芪、人参、乌梅炭。如尿中有红细胞者,加忍冬藤、马鞭草、败酱草、大蓟、小蓟、茅根、鱼腥草。如尿中出现管型者,重用白薇。如外感引发的水肿,加金银花、大青叶。如面色、爪甲苍白,血红细胞减少者,加何首乌、枸杞子、龟甲、高丽参、天冬、麦冬。如血白细胞减少者,加熟地黄、山茱萸、鹿角胶、高丽参。如头痛、前额胀痛,高血压者,加杜仲、苦丁茶、蔓荆子、生龙骨、生牡蛎、草决明、石决明、夏枯草。如经前腰酸、白带清稀者,加益智仁、楮实子、覆盆子、菟丝子、补骨脂等。

5典型病例

余某,女,16岁。1970年12月27日初诊。病起1970年夏季,发病以来,头昏目眩,耳鸣乏力,眼睑、下肢浮肿,月经未潮,面颊蝶形红斑,覆有薄白鳞屑。检查:精神委靡,面色萎黄少华,声音低微,面颊有3.5cm×3.5cm的蝶形红斑各1块,头发枯槁、稀少,尿少,双下肢浮肿,表皮光亮,指压凹陷。腹部移动性浊音明显。舌质淡红、苔薄白,脉象细数、尺部尤弱。体温36.2℃。X线胸透:两胸腔积液,左侧腋平线相当于第6肋高度,右侧相当于第7肋下缘,心脏左心室较饱满。窦性心律,心电图正常。血液:红细胞3.1×10¹²／L,白细胞16.5×10⁹／L,血红蛋白103g／L,血沉33mm／h。尿检:尿蛋白(＋＋＋),红细胞(＋＋),脓细胞(＋),透明管型少许,颗粒管型(＋)。肝功能正常。B型超声波检查:有腹水。诊断为亚急性系统性红斑狼疮合并肾病综合征。证属脾肾阴阳两虚,肾阳不振尤为突出。治用温补脾肾。处方: 熟地黄15g, 肉桂4.5g, 熟附子6g, 山茱萸12g, 山药12g, 泽泻15g, 茯苓15g, 大腹皮12g, 五加皮12g。

服药2周后,面颊红斑见退,下肢浮肿基本消失,鉴于胸水未消,改用标本兼治,方用葶苈大枣泻肺汤加味。处方:葶苈子10g,大枣5枚,甘草6g,天冬、麦冬各12g,枸杞子12g,熟地黄12g,绿豆衣10g,桔梗6g。

服药1周后,X线胸透报告:胸腔积液消失。尿中蛋白、颗粒管型等诸项未见改善,再用补肾之方,拟用金刚丸加减调理之。处方:炒杜仲10g,枸杞子12g,菟丝子30g,萆12g,黄芪15g,龟甲胶(烊化)12g,鹿角胶12g(烊化)。

连续服