关键词： 郁证；中医药疗法；@ 汤金土▲

吾师汤金土教授为浙江省名中医,业医40余年,擅长治疗各种内科杂症。笔者有幸随诊左右,兹选录3则验案于下,以供参考。

例1:朱某某,女,36岁,1998年10月20日就诊。诉其子前年死于白血病后情志一直抑郁。先则少腹不舒,胸胁胀痛,并伴随经期超前量少;继则腹胀如有鼓鸣,午后尤甚。于去年5月间在当地医院检查发现子宫肌瘤。症见大便闭塞,小便黄赤艰涩,纳谷不香,喜食酸咸,入夜难以入眠。观其面色黄中略带浮红,精神恍惚,神色不安,未言先自叹息。苔薄质暗,脉细弦。病属郁证,郁于肝经,致使胸胁胀痛;久则气滞血瘀,冲任失和,瘀积胞宫,聚生症瘕。治拟舒肝理气,活血化瘀。 处方:柴胡9g,郁金9g,制香附10g,佛手10g,丹参30g,川芎15g,赤芍、白芍各15g,紫苏梗15g,厚朴花9g, 茯苓9g, 青皮、 陈皮各6g, 沉香9g, 丝瓜络15g, 生甘草6g, 7剂。

二诊:药后胸胁胀痛有所改善,大便燥结减轻。入寐所需时间仍长,但能每日睡4小时左右。月事也已按期来潮,经量较多,有黯红色血块。惟觉精神欠佳,口干欲饮水。仍拟原法出入,加重活血通络之品。处方:柴胡9g,郁金9g,制香附10g,佛手10g,丹参30g,炙桂枝6g,炮穿山甲20g,醋莪术9g,生蒲黄12g,炙鸡内金6g,丹参30g,赤芍9g,砂仁6g,7剂。

三诊:药后诸证皆除,偶因情绪激动而发胸闷,神倦,苔薄,脉细。原法佐以清心安神治之。处方:丹参30g,炮穿山甲20g,醋莪术9g,生蒲黄9g,郁金9g,玫瑰花12g,炒僵蚕9g,乌药6g,石斛15g,茯苓9g,红枣20g,甘草3g,7剂。

四诊:药后病未再犯,偶有疲乏无力,两腿酸软,舌苔薄白,脉细。拟养心调血,以图巩固。处方:太子参9g,白术6g,茯苓12g,当归9g,生地黄6g,川芎12g,白芍9g,陈皮6g,炙甘草9g。

按:患者病起情志不遂,致使肝气郁结,心气不舒,进一步发展导致脏腑气血阴阳的失调。两胁为肝之分野,肝气不舒则胀满作痛。气机阻滞于胸则胸闷气短。气机不畅则血行不利,血行迟缓无力而形成血瘀,甚至滞于脉络结成瘀血。“冲为血海,任主胞胎”,现气滞血瘀,两脉气血不足,胞宫失去濡养,故经期超前,经量偏多,积于胞中又成症瘕。血为气之母,气为血之帅,当此时疏肝理气固是当务之急,但活血祛瘀亦为不可偏废之法。故除在使用理气解郁药的同时,重用如丹参、穿山甲、醋莪术、生蒲黄、赤芍之属,俾气行则血行,血行则瘀血自消。

例2:赵某某,男,32岁,1998年10月就诊。患者因单位效益欠佳,精神焦虑。自觉时时心中烦恼,情绪易激动。然冲动之后,右胁胀闷,行走时自觉腹中如有水瓶中晃水之声。身疲无力,甚则心悸气短。入冬以后渐发展至头晕目眩,严重时恶心欲呕,手足微麻,卧床不能起立,历半小时方可缓解;纳呆,大便溏薄,口不欲饮,舌滑,脉虚濡。病属郁证,由于七情内伤,气机运化受阻,致中焦功能失调,水液代谢障碍,水津停滞而为痰饮。治宜理气解郁,温化痰饮。处方:猪苓9g,泽泻18g,茯苓20g,白术9g,桂枝6g,防己12g,黄芪15g,柴胡9g,香附6g,枳壳9g,川芎9g,当归12g,白芍5g,陈皮6g,甘草6g,5剂。

二诊:药后心悸气短有所减轻,纳食略增,精神委靡,苔薄腻,脉虚。仍拟原法出入。处方:半夏9g,茯苓15g,川芎6g,远志12g,胆南星8g,桑寄生15g,生龙齿20g,白术9g,党参12g,甘草6g,7剂。

三诊:药后病情大有好转,自述饭量较前多一倍以上,便溏亦改善,右胁胀满、头目眩晕等症状消失,心悸气短少见,苔白,脉细。拟健脾益气、温阳利气以善其后。处方:白术9g,炒党参12g,茯苓15g,川芎6g,甘草3g,陈皮9g,炒扁豆6g,炒薏苡仁30g,炒山药9g,砂仁6g,米炒苍术6g。1月后随访,右胁胀满、头目眩晕等症状未再复发。纳便正常,诸症消失而愈。

按:该患者病起七情内伤,忧虑耗伤气机,致使脏腑气机不利,肝失疏泄。肝气郁滞则右胁胀满,情志不宁易怒。而气化失职,又使水津停滞聚生痰饮。脾为生痰之源,肺为贮痰之器。在脾则痰湿交结,阻遏中焦运化,故纳谷不香,便溏,甚则内中如有水瓶样声。上扰清阳,则头晕目眩,甚则卧床不起。水饮留胃,胃不和则卧不安,所以睡眠欠佳。此处在疏肝理气之余,必须健脾化痰,去饮安神才是治本之道。在治疗中始终贯彻“病痰饮者当以温药和之”的原则。故选用五苓散、苓桂术甘汤、黄芪防己汤等温化痰饮,更加四君子汤、参苓白术散等健脾去湿,以杜生痰之源,俾痰清气畅,则诸症自蠲。

例3:金某,男,37岁,1997年9月15日初诊。自述久苦胸闷、气短,善太息,前额胀痛,咽中不利,如有物贴之,咳之不出,咽之不下,紧急不舒,病已两月余。经某医院检查未发现器质性病变,咽拭纸试验阴性。怀疑为“慢性咽炎”,并给以抗生素治疗,但无效。眠食尚可,咳呛少痰,口苦干不欲饮,二便调畅,舌苔灰白厚腻,脉沉细缓滑。诊为郁证之梅核气,此是痰气凝结,肺气不宣,胃失和降之证。处方:姜半夏9g,厚朴6g,茯苓12g,生甘草3g,紫苏梗9g,陈皮6g,桔梗6g,炒白术9g,灯心草3g,天冬9g,炒枳壳6g,7剂。

二诊:药后咽中哽阻有所减轻,但胸闷前额胀痛依旧,咳痰增多,质稀色白,仍拟原法出入。处方:紫苏叶6g,半夏9g,厚朴9g,茯苓12g,炒枳实9g,炙枇杷叶6g,旋覆花6g,生甘草3g,赭石15g,炒苏子6g,莱菔子3g,甘草6g,5剂。药后咽中痞塞已解,胸闷、太息、前额胀痛等症已消失。

按:中医认为,梅核气是一种情志不舒,气郁不伸引起的郁证。《金匮要略心典》指出:“此凝痰结气,阻塞咽嗌之间。《千金方》所谓咽中帖帖,如有炙肉吞不下,吐不出是也”,因此在半夏厚朴汤的基础上配合行气药治之。

上述3例,初起均以肝郁气滞、心神失养为主要表现,但随着病情的发展,伤及脏腑气血阴阳,或夹瘀血,或夹痰饮,或与外邪相搏,胆胃失和。所以经治之法在疏肝理气总则之外,须根据病情的轻重缓急,酌加活血、理气、化痰、清热之品,方为合拍。此时若一味用香燥理气药物,恐重伤肝阴,必须配合滋阴、轻宣的药物,以免犯虚虚实实之戒。■

收稿日期:1999－11－24