关键词： 肝豆状核变性；中医药疗法

指导：张鸣鹤

1病历摘要

王某，女，18岁，学生。因两手不自主震颤1年，加重3个月，于1998年5月16日入院。

患者3年前曾有发热、黄疸、恶心、呕吐，肝功能不正常，经中西药治疗3月后痊愈。1年前又出现两手不自主颤动、不能持物、不能书写而休学。近3月症状加重，且有两下肢扭转性痉挛，走路不稳，呈醉酒状；五心烦热，急躁多动，睡眠不宁，易惊醒；语言及吞咽无障碍。当地医院诊为肝豆状核变性，给予口服D-青霉胺并肌肉注射胞二磷胆碱3月，症状无好转。

既往史：除肝病外无其他发病史。家族中无类似发病史。月经14岁初潮，经期常错后。

入院时查体：体温、心率、呼吸均正常，血压17/10kPa，发育营养中等，巩膜无黄染，心肺无异常。腹软，肝脏未触及，脾左肋下1.5cm,可触及。两手呈扑翼样颤动，四肢肌张力增强，病理反射未引出，未见肝掌及蜘蛛痣。眼科检查，两眼角膜周围可见棕绿色K-F环。舌质正常、苔白，脉弦细数。实验室检查：血、尿、便常规正常，血沉(ESR)23mm/h；谷—丙转氨酶(ALT)27IU/L；谷—草转氨酶(AST)31IU/L；血清总蛋白(TP)70.4g/L；白蛋白(ALB)42.2g/L；球蛋白(GB)28.2g/L；A/G1.5；丙型肝炎病毒PCR检测(PCR-HCV)(-)；乙肝8项指标均阴性。血铜兰蛋白23.2mg／L(正常307±3.5mg／L)。B超示:脾大，慢性肝病。CT示：小脑可见小范围的低密度区。

入院诊断：中医：颤证；西医：肝豆状核变性。

四诊合参，辨证为阴血亏虚，肝风扰动。选用大定风珠合六味地黄丸加减：生地黄15g，熟地黄15g，白芍20g，山茱萸12g，生龟甲15g，生鳖甲15g，生山药15g，生牡蛎15g，五味子10g，茯苓15g，钩藤15g，炙甘草6g，阿胶15g(烊化)，水煎服，每日1剂。两周后病情同前无变化，于1998年6月2日全科进行病例讨论。

2临床讨论

实习医师甲：肝豆状核变性这个病，我感到很生疏。过去在课堂上老师没讲过这种病，临床上也没有见到过这种病例，希望老师全面地讲一讲。

住院医师甲：患者3年前曾有肝病史，1年前开始有两手不自主震颤，近3个月加重，且有两下肢扭转性痉挛，眼科检查可见角膜周围K-F环，血清铜兰蛋白降低，颅脑CT检查可见小脑有低密度区，诊断为肝豆状核变性可以成立。本病应与震颤麻痹相鉴别，两者同属椎体外系统疾病，但震颤麻痹多为中老年患者，震颤为静止性，一般与肝病无关，角膜无K-F环，血清铜兰蛋白变化，故不难鉴别。

住院医师乙：肝豆状核变性中医没有相对应的病名，根据病人症状两手有扑翼样震颤，下肢有扭转性痉挛，应诊断为痉证或颤证。治疗原则上应予滋阴潜阳，镇肝熄风，可以考虑用镇肝熄风汤。

主治医师：同意诊断为肝豆状核变性。本病是一种隐性遗传性铜代谢障碍所引起的全身性疾病。病史中虽然家庭内没有类似患者，但对于近亲的青年人应进行普查，以发现无症状患者。该病如能早期发现、早期治疗，预后良好。青霉胺具有增加细胞膜通透性及铜络合作用，能促进尿排铜作用，可以长期应用，有一定的疗效。该病人服用3个月不见好转，应同时配合低铜饮食，加服硫化钾以减少肠道对铜的吸收。

本病中医诊断应以颤证为妥。颤证与痉证是有区别的，颤证古人多称之为颤振。《证治准绳^．颤振》谓：“颤，振也；振，动也。筋脉约束不住而莫能住持，风之象也。”痉证则是以“手足抽搐，角弓反张”为主症的，显然不符合本病的特征。痉证有外感和内伤之别，而颤证则多由内伤致病。本病有一定的遗传倾向，由于先天秉赋不足，后天失养，肝肾亏虚，虚风内作，扰动筋脉，发为颤证。治宜育阴潜阳，镇肝熄风，方选大定风珠合六味地黄丸加减。本病属于椎体外系统疾病，颅脑有实质性的损伤，按照中医的理论“脑为髓之海”“肾主骨生髓”，因此滋补肝肾不仅有潜阳息风的治标作用，而且具有填精补髓、填髓健脑的治本作用。

实习医师甲：肝豆状核变性既然是铜代谢障碍引起的疾病，体内组织中有大量的铜蓄积，为什么病人血中的铜含量及铜兰蛋白反而减少?治疗及饮食中应注意什么?

副主任医师：在正常的情况下,从肠道吸收的铜绝大部分通过某种酞酶的介导，在肝内与α₂球蛋白牢固地结合在一起，成为铜兰蛋白；其余少部分则与血中的白蛋白疏松地结合,转运铜进入各组织。肝豆状核变性的病人由于先天性缺乏这种酶，使得铜兰蛋白合成减少或缺乏，而转运铜却大量增加，血中铜大量从肾脏排出，结果血中含铜量减低而组织内含铜量大增，于是就会产生各种病理改变。

主任医师：肝豆状核变性临床较为少见，据专家估计其发病率约为人口的16万分之一。Scoce与Lange将本病分为3型，即(1)肝神经型或肝脑型；(2)肝型或腹型；(3)神经型或假性硬化型。其中1型最为多见，发病年龄多在10～20岁。2型少见，多在10岁前发病，肝脏症状显著，病情发展迅速，常短期内死于肝衰竭或消化道大出血。3型多呈慢性经过，发病年龄多在30～40岁，神经精神症状显著。该病例应该属于1型，治疗应掌握早发现、早治疗的原则。一旦发现痴呆、精神异常、关节畸形等症状，病情就很难逆转。

中医对本病的治疗有较好的疗效。颤振的含义就是振掉的意思，“诸风掉眩，皆属于肝”。只要身体出现不自主的动摇，总是要归咎于肝风内动，治疗也总是离不开镇肝熄风的原则。但是引起肝风内动的原因很多，肝阳肝火可以化风，阴虚水亏、木失滋荣、引动虚风,气血亏虚、血虚风动，痰火互结。火升风动。具体联系到这一病例，临床表现没有出现火热的症候，病人过去有肝病的历史，又有先天遗传的因素，肝肾不足是显而易见的。大定风珠和六味地黄丸中有大量滋补肝肾的药味，应该是合适的，但是从中西医结合的观点来辨证就不一定合理。因为大定风珠里有很多属于甲壳或贝壳类药味如生龟甲、生鳖甲、生牡蛎等，含铜量都比较高，应尽量避免。其它如僵蚕、地龙、珍珠等含铜量也很高，都要慎用。育阴潜阳、平肝熄风的治疗原则不变，但是方选天麻钩藤饮合磁石六味丸加减，将生石决明改用磁石，因前者是高铜药物，而磁石既有镇肝潜阳的作用，还有摄纳肾气、安神定痉的功能。虫类药物如全蝎、蜈蚣，最长于熄风定痉且药力专宏，据药理研究证实二者均有抗惊厥和镇静作用，可以适当选用。拟方如下：天麻12g，钩藤20g，磁石30g，山茱萸15g，白芍20g，生龙骨30g，炒枣仁20g，炒栀子10g，石菖蒲10g，全蝎6g，蜈蚣2条。水煎服，每日1剂，连服6天，停药1天，循环往复。

应嘱病人低铜高蛋白饮食，尽量避免进食含铜量高的食物，如豌豆、蚕豆、玉米，硬壳果仁类及蕈类，软体动物中的乌贼、鱿鱼、牡蛎，甲壳动物中的各种蟹类和虾类，以及贝类(蛤蜊、河蚌)、螺类，各种动物的肝和血等。炊具及餐具勿用铜制品。

3结果

停用一切西药，按上方连续服用2周，症状明显好转,五心烦热大减，无躁动不安，睡眠安宁，两手震颤及两下肢扭转性痉挛亦有减轻。效不更方，继续按原方服用4周，症状继续好转,五心烦热消失，两下肢扭转性痉挛消失，走路平稳，两手震颤轻微，已能握筷及执笔书写。复查血象、肝功能正常，血铜兰蛋白25.2mg／L。乃于1998年7月20日出院。出院后按原方去炒栀子，加牡丹皮20g，莲子心10g，隔日1剂。1月后门诊，两手震颤消失，书写字体工整，已返校复读。嘱按原方每周服药2剂，巩固3月后停药。随访半年余无复发。

4体会

肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传病症。但究竟是何种基因缺陷，又是通过何种途径和机制造成的铜代谢障碍尚不甚清楚。本病早期治疗预后良好。中医中药对本病的治疗确有较好的疗效，但如何掌握辨证和用药的规律是治疗成败的关键。该病例临床症状是以两手震颤为主症，中医诊断为颤证，并按肝风内动来辨治，经实践证明是正确的。如果该病是以肝衰竭或上消化道出血为主症时，则不仅辨证的重点不同，而且中医诊断的病名也应作相应调整。所以中医诊治该病有其很大的灵活性。

随着科学技术的迅猛发展，中医的诊治手段也应与现代医学相结合。我们应系统地继承传统医学中的精华，摒弃那些已经现代科学证实为不尽合理的部分。本例辨证用药时放弃一些含铜量高的药味，而增补一些虫类药物而收效显著即是实例。

收稿日期：1999-08-30

修回日期：1999-12-02