关键词： 静脉血栓形成；中医药疗法；@ 奚九一

下肢深静脉血栓形成(DVT),属中医“脉痹”范畴。奚九一教授根据现代医学已经明确的各阶段病理演变过程,以王清任《医林改错》“血热则煎熬成块”的中医“血热”理论为指导,总结了“分期辨证”治疗的诊治经验,兹介绍于下。

1急性期

临床表现:患肢灼热、肿胀、疼痛、浅静脉充盈扩张明显;大多伴体温升高,舌质偏红、舌苔黄腻,脉象滑数有力等一派实热征象。

辨证:血热邪盛。本期肢体静脉瘀血肿胀症候群呈进行性加剧,故辨证为血热鸱张,证属邪盛。由于血热壅滞络脉,以致新瘀不断发展。

治疗:祛邪为先——清营凉血泻瘀法,方用奚氏清营化瘀冲剂:益母草15g,紫草15g,牡丹皮12g,生大黄5g,玄明粉5g等组成,可内外并用。内服:每次1包,3次／日,冲服,保持大便2～3次／日,疗程1月。外敷:上方加等量面粉,米醋调如糊,外敷患肢,2次／日。患者应卧床休息至少2周,过早活动需防肺栓塞。患肢平放,不必抬高,以免正气不达,血虚生热。

病例:李某,女,55岁,1996年9月18日初诊。右小腿突发向心性肿胀6天,伴低热、难以步行,门诊拟右下肢急性深静脉血栓形成,收治住院。患者发病前有负重行走及胆结石史,否认外伤手术、高血压及心、肝、肾等疾患。检查:呈急性痛苦面容,体温37.6℃。患肢皮色潮红,皮温灼热(＋＋＋),浅静脉广泛扩张(＋＋),下肢肿胀(＋＋),肌张力高(＋＋),右患肢周径较左健侧增粗2～5cm,右窝压痛(＋＋),板跖试验(＋),右股三角区压痛(±)。动脉扪诊:两足背动脉、胫后动脉搏动正常。舌质红、舌苔黄腻,脉滑数有力。血沉35mm／h,免疫学检测在正常范围,B超盆腔(－),PVL静脉超声波:右:股静脉(±)、静脉(－);左:股静脉、静脉血流通畅。静脉彩超检查:右下肢深静脉血栓形成(静脉部位为主)。诊断:右下肢急性股深静脉血栓形成——血热壅滞络脉。治疗经过:平卧休息,以奚氏清营化瘀冲剂内服并外敷(方法同上)。第3天,体温正常,患肢股、髌段上周径均回缩2cm。第12天,股、髌段回缩3.5cm、腓中段回缩2.5cm、踝段回缩1cm,皮温灼热(＋),肌张力(＋),浅静脉扩张(＋＋),窝压痛(＋),扳跖试验(＋)。第22天,皮温、肌张力正常,浅静脉不显,患肢周径除腓中段较粗1cm外,其余各段均与健侧相等,窝压痛(－),板跖试验(－)。第23天,静脉彩超复查:两侧静脉流速均称,血栓基本消失。第25天,达临床治愈而出院。

2亚急性期

临床表现:一般病程已超过1月,患肢红、热、肿、痛,肌张力增高、浅静脉扩张等症持续存在,或虽有减轻,但热肿未全去。

辨证:血热瘀滞。本期是急性期延续,肢体静脉淤血症候群等持续不解,但无进展。“血热”与“瘀滞”并存,证属邪热未靖。

治疗:同急性期。

病例:陆某,男,71岁,1998年2月22日初诊。左下肢肿痛2个月。检查:腹软,腹壁未见浅静脉扩张,盆腔未扪及包块,左大小腿皮色暗红,皮温灼热(＋),肌张力高(＋),浅静脉扩张:大腿(＋＋)、小腿(＋),患肢周径增粗2～3cm,股三角区压痛(＋),窝压痛(＋),扳跖试验(＋)。舌质红、舌苔黄腻,脉象滑。PVL静脉听诊:左:股静脉(±)、静脉(－);右:股静脉、静脉均(＋＋)。诊断:左下肢深静脉血栓形成(股静脉～静脉段)——血热壅滞未去。治疗经过:治用上方,经治7天后,患肢髌上段周径无变,其余各段周径均回缩1cm。治疗1个月后,皮色转淡,皮温及肌张力正常,浅静脉扩张:大腿(＋)、小腿(±),患肢周径较健侧粗0.5～1.5cm,股三角区及窝压痛(－),板跖试验(±),PVL静脉听诊:左:股静脉加压(＋＋),静脉加压(＋);右:股静脉(＋＋),静脉(＋＋)。辨证属热去瘀留,转予益气化瘀祛湿法(方药参见慢性期)继续治疗。

3慢性期

临床表现:患肢肿胀,朝轻暮重,但不热、肌张力不高;小腿、足部可有皮肤营养改变、溃疡等。舌苔腻,脉象濡或滑。

辨证:气虚血瘀湿滞。本期是肢体淤血肿胀症候群持续存在,相对稳定半年以上无变化者。辨证关键是辨虚的性质。证属邪去正虚,陈瘀湿留。

治疗:以益气通脉祛湿法。方用:(1)益气通脉片:黄芪15g,党参15g,石斛12g,当归12g等。服法:6片／次,3次／日。(2)利湿消肿冲剂:马鞭草15g,薏苡仁30g,茯苓皮15g,车前子12g等组成。服法:每次1包,2次／日。此外,积极防治并发症:下肢静脉瓣膜功能不全,积极防治脚癣,以免湿性皮炎及溃疡发生。注意劳逸、避免久行久站。若患肢无热,张力不高,鼓励穿弹力袜,帮助静脉回流;若患肢有胀热,且张力高,不宜过早穿弹力袜,以防郁热不化。

病例:边某,女,72岁,1998年1月6日初诊。左小腿肿胀2年,朝轻暮重,伴小腿色素沉着,皮痒,时有腿热。1996年外院诊断左小腿腓肠肌丛静脉血栓形成。检查:左小腿肿胀,压迹(＋＋),皮温稍热,小腿皮肤色素沉着呈乌靴状,伴鳞屑,有搔痒迹。小腿浅静脉扩张明显,两下肢周径差0.5～3cm。干脚癣(＋＋＋)。舌质淡红、舌苔腻,脉滑。诊断:左小腿腓肠肌丛静脉血栓形成后遗症——瘀滞夹湿。治疗经过:治用上法,内服益气通脉片、利湿消肿冲剂,外用苦参、黄精、一枝黄花煎汤洗、浸双腿足,1次(30分钟)／日。7天后,肢体皮温正常,皮炎改善。继续治疗,并且加用医用弹力袜。1月之后,腓段周径差1.5cm,浅静脉扩张无变化,乃巩固治疗。

收稿日期:1999－06－14;修回日期:1999－09－30