关键词： 甲状腺疾病；中医药疗法；名医经验

唐汉钧教授善用东垣脾胃学说治疗甲状腺疾病,现介绍于下。

1健脾理气、化痰散结治疗多发性结节性甲状腺肿

根据现代医学病理分类,多发性结节性甲状腺肿可见于多种甲状腺疾病,如滤泡状腺瘤、甲状腺囊肿、乳头状腺瘤、腺瘤样甲状腺肿等,属中医“瘿”病中“肉瘿”范畴。唐师认为,本病多因饮食失宜,情志失调,思虑过度或劳逸失调,而致脾气受损。盖脾为仓廪之官,饮食失宜最先伤脾。情志不畅,则肝气郁结,木郁克土,脾气自虚。脾为生痰之源,脾虚则水液运行失常,日久聚液为痰,痰阻气机,痰湿凝聚,久而成瘀,痰瘀互结于颈前,而成甲状腺结节。唐师据此病机在治疗上以健脾理气、化痰散结为法,健脾则用党参、白术、茯苓,取法四君子汤而加减,以温运脾阳,助化痰湿;理气则以柴胡、郁金、八月札以疏肝解郁,抑木扶土;佐以陈皮、半夏以理气化痰,浙贝母、海藻、莪术以破解瘀结。病程长者,恐其久病入络,瘀久生毒,再酌加僵蚕、龙葵以剔络解毒散结。诸药合用,攻补兼施,临证每收良效。

验案:沈某某,女,44岁,1998年9月21日初诊。患者于两年前自觉颈前胀闷不适,于外院作B超示:双侧甲状腺见多发性囊性结节。于外院服用甲状腺激素片治疗,甲状腺结节未见缩小,反有增大趋势,建议手术治疗,患者为求保守治疗,慕名前来门诊。诊见患者自觉颈前胀闷不适,诉平时乏力感明显,无心悸、汗出、手抖等症,夜寐尚可,大便偏干,苔薄白,脉濡细。体检:双侧甲状腺可触及多个散在的大小不等的结节,以右侧结节为大,质中等,活动度一般,边缘光滑,可随吞咽而活动,按之不痛。甲状腺激素各项检查均在正常水平。唐师辨为脾虚痰凝,治拟健脾理气化痰散结为法。处方:柴胡9g,郁金9g,八月札9g,生黄芪12g,党参12g,白术12g,茯苓12g,陈皮9g,半夏9g,海藻9g,浙贝母9g,婆婆针12g,桃仁12g,生甘草6g。连服3周后复诊,患者诉颈前胀闷不适明显好转,颈前结块明显缩小,再予前方中加山慈姑12g,龙葵30g。3周后复诊,患者诉诸症若失。B超示:双侧甲状腺内质地不均匀,未见结节影。半年后随访未见复发。

2健脾补气、滋阴降火治疗毒性弥漫性甲状腺肿

毒性弥漫性甲状腺肿,又称为原发性甲状腺功能亢进症,是甲状腺机能亢进症中最常见的一种。目前认为是一种全身性的自身免疫性疾病,临床上除甲状腺病变外,尚可出现浸润性突眼、浸润性皮肤病(局限性或胫前粘液水肿)、甲状腺肢端病(杵状指伴皮下水肿,纤维化和骨膜的骨形成)等。唐师认为,本病的病机以五脏阴虚为主,病久可致阴阳两虚,治疗当以滋补五脏真阴为主,佐以补脾益气。盖脾为后天之本,为气血阴阳生化之源,而滋阴药性多偏凉,味多甘甜滋腻,易碍脾运,在重用滋阴药的同时佐以健脾之药,可促进药效的发挥,以使阴阳平衡,虚火得降,则甲亢自平。滋阴则重用生地黄为君药,以填补肾阴。肾为五脏真阴之本,肾阴充足,五脏之阴方可生化有源,用天冬补肺阴,用黄精补脾阴,用枸杞子补肝阴,用莲子补心阴,用山茱萸滋补肝肾,佐以玄参清火解毒,太子参、白术、茯苓健脾益气以助五脏阴气之化生,磁石重镇安神,震慑浮越之亢阳。诸药合用,则阴平阳秘而甲亢得平。

验案:池某某,男,28岁,1998年3月11日初诊。患者两年前于外院确诊为毒性弥漫性甲状腺肿,用他巴唑治疗,患者因服用不规律而无效。近日血常规检查示:血白细胞2.2×10⁹／L。诊见突眼明显,手抖,动则汗出,乏力感明显。体检:甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大,两手闭眼平伸震颤明显。心率89次／分。苔薄腻,脉细数。甲状腺激素检查示:血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃)48.3pmol／L,血清游离甲状腺素(FT₄)7.8pmol／L,血清三碘甲状腺原氨酸(T₃)2.3nmol／L,血清总甲状腺素(T₄）311.5nmol／L,促甲状腺素(TSH)0.160mIU／L,甲状腺球蛋白抗体(TG－Ab)52％,甲状腺微粒体抗体(TM－Ab)34％。唐师据其症状、体征辨证为阴虚阳亢,治以滋阴降火,健脾益气。处方:生地黄30g,当归15g,白芍15g,何首乌15g,枸杞子12g,黄精12g,山茱萸12g,灵芝10g,丹参30g,生黄芪30g,党参15g,白术15g,茯苓15g,珍珠母30g,磁石30g,夏枯草9g,酸枣仁12g,五味子12g,炙甘草12g。连服2周后,自觉手抖、心悸明显好转。后以上方加减,经半年治疗,患者甲状腺激素水平恢复正常。

3健脾益气、扶正清瘿治疗桥本氏甲状腺炎

桥本氏甲状腺炎属于自身免疫疾病,本病以血清内存在甲状腺自身抗体和甲状腺内淋巴细胞浸润为主要特征,其发病机理尚未明了,但碘摄入量、环境因素、感染和遗传因素在其发病中均起了重要作用。患者发病后病程长,由于甲状腺的持续慢性损害的存在,早期可有甲亢症状,后期多发展为甲减。本病据其症状、体征可归为“肉瘿”、“瘿瘤”范畴。传统中医治疗“肉瘿”多用富含碘的海洋药物如海藻、昆布等,而现代医学已证实本病的发病与碘摄入量的增加有直接的关系,因此传统治疗瘿病的方剂如海藻玉壶汤、四海舒郁丸并不适合治疗桥本氏甲状腺炎。唐师提出,本病的病机以正虚邪恋为主。患者每因劳累后发病或病情加重,临床治疗好转的患者也可因劳累体虚而复发。劳则伤精,思虑伤脾,正气虚损则外邪易侵,虚邪留恋,机体阴阳失调,则临床变症百出。唐师据此病机提出健脾益气、扶正清瘿的治则,据其标本缓急,急则治其标。若患者甲状腺急性炎症明显,则以清热解毒、消肿散结为主,佐以健脾益气治疗;若患者病情缓和,则以健脾益气、滋阴降火为主,佐以清热解毒祛邪治疗。方用柴胡、郁金、香附、浙贝母开郁散结消肿,黄芩、玄参、板蓝根以清热泄火解毒,生黄芪、党参、白术、茯苓、红枣等健脾益气,山茱萸、淫羊藿等扶助正气,调和阴阳。

验案:薛某,女,40岁,1998年3月18日初诊。患者1年前结喉旁不适,经外院做B超,行甲状腺细针穿刺、血清甲状腺自身抗体检测、甲状腺¹³¹碘核素扫描均支持桥本氏甲状腺炎的诊断,经西药治疗效果不明显,遂来求治。诊见自觉结喉旁有紧压感,时有心悸,平时易疲乏,易患感冒,胃纳尚可,夜寐欠安。苔薄腻尖红,脉濡。体检:两侧甲状腺轻度肿大,质韧,峡部亦肿。查甲状腺激素示:T₃、T₄、FT₃、TSH均正常,FT₄26.8pmol／L,TG－Ab53％,甲状腺过氧化物酶抗体(TPO－Ab)54.7％,甲状腺穿刺检查示:大部分淋巴细胞浸润。唐师据其症状体征辨为正虚邪恋,湿痰凝结,予扶正消瘿为法。处方:柴胡9g,郁金9g,浙贝母9g,婆婆针9g,玄参9g,板蓝根15g,生黄芪30g,党参12g,白术12g,茯苓9g,山茱萸9g,淫羊藿12g,何首乌12g,枸杞子12g,红枣15g,炙甘草12g。患者以此方为主加减服用1个月后,自觉结喉部紧迫感明显减轻,又加减服用上方2个月后,复查FT₄、TG－Ab、TPO－Ab均恢复正常。随访半年诸症未见复发。

4健脾养血、扶正解毒治疗甲状腺癌

甲状腺恶性肿瘤中最常见的依次是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌。多数研究者指出乳头状癌术后10年生存率为90％,而甲状腺滤泡状癌术后10年生存率约50％左右。唐师认为甲状腺癌总的病机是正气不足,邪毒内生。主张早、中期甲状腺癌应以手术、放疗、化疗综合治疗为主,配合中药调理治疗。对于不能手术的晚期甲状腺患者除常规放疗、化疗外,以中药扶正解毒抗癌治疗多能收到良好效果。对于甲状腺癌术后患者,因大病、久病多致气血亏虚,更因术后采用常规放疗、化疗,正气更虚。正气不足,则邪毒留恋难祛,因此唐师在治疗上,注重健脾养血、养阴生精,同时辨病选用解毒排毒抗癌的中药。唐师重视东垣“百病由脾胃衰而生也”的观点,认为在用抗癌药时,尤其应注意不可过用攻伐之品,以免妨碍脾胃运化,消伐正气,反害病情。临证每选用生黄芪、党参、茯苓、白术等益气健脾和胃,黄精、生地黄、何首乌等养阴生精,山茱萸、淫羊藿等辅助正气,夏枯草、白花蛇舌草、石见穿、冰球子、龙葵、婆婆针等解毒排毒抗癌祛邪。抗癌药中,唐师尤喜用白花蛇舌草、龙葵,两药除具有直接抗癌作用之外,尚可消炎散结,并可提高自身机体免疫功能,从而有利于癌症控制和病灶消除。扶正药中,尤喜用山茱萸、淫羊藿,性温而不热,质润而不腻,滋补肝肾而能通行九窍。现代药理学证实,此二药可促进骨髓造血功能,升高外周血象,调节内分泌,增强下丘脑－垂体－肾上腺皮质功能,有防癌、抗癌作用。

验案:张某,男,28岁,1998年1月14日初诊。患者于1997年12月在某医院行甲状腺癌切除术,术后病理诊断为甲状腺滤泡状癌。术后放疗、化疗两次,仍在治疗中。目前血白细胞3.0×10⁹／L,患者面色不华,神疲乏力,口干咽燥,惊悸寐差,舌质淡尖红、中有裂纹、苔薄净,脉细数无力。唐师认为,术后气阴两虚,心神不宁,治以益气养阴,宁心安神,佐以排毒解毒抗癌。处方:生地黄30g,何首乌12g,天冬9g,玄参9g,枸杞子9g,山茱萸9g,生黄芪30g,太子参30g,山药12g,白术12g,茯苓9g,白花蛇舌草30g,龙葵9g,红枣20g,五味子9g,灵芝9g,合欢皮9g,生甘草6g。经服药1个月后复诊,患者精神佳,面色红润,夜寐安,舌质偏红、苔薄,脉濡。血白细胞5.0×10⁹／L,顺利完成放疗、化疗。此后在门诊治疗半年,复查各项指标均正常。

5结语

唐师治疗甲状腺疾病,始终贯穿了东垣“内伤脾胃,百病由生”的学术观点,强调在治疗上要重视扶助正气,调节机体的内环境,从根本上解除疾病生成的原因,佐以祛邪之品,协助机体自身的祛邪机制。主张辩证处理扶正与祛邪的主次关系,急则治其标,缓则治其本,以主症为主,兼顾兼症,随症加减,方能十全。

收稿日期:1999－09－22;修回日期:2000－01－03