关键词： 处方；中医学

摘要机体对药物的反应可因时间而异,中药对人体及其疾病的作用存在着时间效应性,而这种时间效应性可由临床医师的处方进行表述和调控,从而取得疗效。同时,使药物对机体的毒副作用降至最低。就中医处方时效性问题进行了溯源,阐述了其内涵并延展其研究方向。提出了应该系统地研究中医处方时效性,使其成为一门学科的观点,并应受到临床医师及科研工作者的重视。

生物体的许多活动存在着周期性规律变化,这种生物节律与时间因素有关。目前已了解到人体有几十种生理功能如体温、脉搏、呼吸、血液、尿液、细胞代谢以及神经内分泌活动等均有昼夜周期变化。人体的疾病也存在着“旦慧、昼安、夕加、夜甚”之规律。同时,机体对药物的反应可因时间而异。药理学研究发现,抗组织胺药物在一天不同的时间服用其效力不同,早上7时服药,疗效可持续15～17小时,而下午7时用药,只能维持6～8小时。糖尿病人在凌晨4时对胰岛素最敏感。服用激素上午6～8时效果最好,且对肾上腺皮质功能抑制的副作用最小^［1］。抗菌药物有“时间依赖性”和“浓度依赖性”,据此而改变投药时间或投药量,可收到更好的效果且能明显减少不良反应^［2］。中药对人体及其疾病是否存在时间效应性,答案是肯定的,并且可通过临床医生的处方反映出来,因此,本文拟就中医处方时效性问题作一探讨。

1中医处方时效性溯源

《黄帝内经》提出了相时论治之说。“人与天地相参也,与日月相应也。”(《灵枢·岁露论》)“顺天之时,而病可与期。顺者为工,逆者为粗。”(《灵枢·顺气一日分为四时》)“月生无泻,月满无补,月郭空无治,是谓得时而调之。”(《素问·八正神明论》)“春夏养阳,秋冬养阴。”(《素问·四气调神大论》)

《伤寒杂病论》详载了按时服药方法。根据不同的方剂和治疗不同的疾病而采用不同的服法,如治悬饮之十枣汤,应“平旦温服之。”治太阳中风,营卫不和之桂枝汤,其用法多处涉及时间:“服已须臾,FDD6热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身FEF1FEF1微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。……又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。”用其治“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,”宜“先其时发汗”。这些特殊的时间要求,是保证桂枝汤发挥最佳疗效不可或缺的。

后世发挥并完善了处方时效性。如《奇效良方》所载强阳补肾方药71首中,注明平旦服之者达56首。叶天士在《临证指南医案》中具体注明各种制剂的服药时间:晨服温阳补肾药,午服利尿药,暮服平肝药,晚服补脾胃药。《类编朱氏集验医方》所载之鸡鸣散,其服药时间为五更。《外科全生集》之犀黄丸,治患生上部,临卧服;下部,空心服。此外,尚有从处方选药、剂型、煎药、给药的时效性上予以阐述者。

2中医处方时效性内涵

人体环境与自然界环境息息相关。人之生理顺应四时之序而变,随一日十二时辰序进而异,人之病理亦同此理,故随四时之移变顺时用药,或宜或忌,殊为重要。顺时令是中医治病的精要之一。天地之间,万物皆感天阳地阴升降交替之机律,同气相召,万物禀受皆同,因而处方时效性之依据应是天人相应说。其时效性主要体现在以下几方面。

2.1药物的时效性:处方选药须顺时令,或从五运六气、四时阴阳之化;或随昼夜交替、气血盛衰之变。“用温远温,用热远热,用凉远凉,用寒远寒,食宜同法,有假反常。”(《素问·六元正纪大论》)即阳盛之体或于春夏阳气生发之季患病,其治一般不宜再施温热之品以火上浇油,而宜寒凉之品以使阳平。反之亦然。由于药物气味不同,功效有别,在不同时间对人体效应有所不同。王好古《阴证略例·阴阳寒热各从类生服药图象》指出;“假令附子与大黄合而服之,昼服则阳药成功多于阴药,夜服则阴药成功多于阳药。”所谓阳药即气厚、味薄、性温热一类,当昼进;阴药即气薄、味厚、性寒凉一类,当夜服。此药之性味有时效差异也。而药物本身作用时间亦有差异,如冰片、麝香,服药后1～2分钟便可发挥作用;叶、花类药物,服药2～4小时可起作用;根、茎类药物,服药4～6小时才起作用^［3］。药物的采制亦存在着时间差异,并影响着药物的功效。古代药学家分别运用年、季、月、昼夜节律采收药材来保证药效。如《神农本草经》中绝大部分药物都记载有采集月份,甚至采集日。“三月茵陈四月蒿,五月采来当柴烧”明确了茵陈的采收时间。又如桑叶,以冬天经霜雪之后采摘为佳,称“霜桑叶”或“冬桑叶”,其禀肃杀之气,清凉之性尤强。天麻冬采者名“冬麻”,而春采者名“春麻”,质量大不如前者。二至丸之旱莲草必于夏至日采收,女贞子必于冬至日采集,如法炮炙而成。此言采收药材必待最佳之时。另外,同一药物,陈新不同,疗效大异,如半夏、橘皮、枳实,以陈者为良;薄荷、藿香、砂仁,则新产为佳。有的医家认为药物陈新还应包括炮制后存放时间的久暂这一概念,并举炒麦芽回乳,临证却有有效与不效之异,以回乳用现炒麦芽疗效方著。说明药物陈新应包括药物采后存放时间和炮制后存放时间两方面^［4］。这些有必要在处方中详加注明。

2.2剂型的时效性:医者应注意据证选择方药剂型。剂型不同,作用时间则有快慢之别,《苏沈良方·论汤散丸》说:“欲速用汤,稍微用散,甚缓者用丸。”而丸剂由于使用的赋形剂不同(如水、米糊等)而作用时间、起效快慢亦有差异。用何种剂型,如何制取,常须医者在处方上予以表达。

2.3煎药的时效性:徐灵胎《医学源流论》说:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。”其中,煎药时间的长短急慢对药性药效之影响是不容医者忽视的。药性气味有厚薄之分,阴阳之别,药质有刚柔之异,服后有走表走里,入脏入腑之不同。熟地黄、麦冬味厚滋腻,龟甲、鳖甲、牡蛎等质地坚硬,均应文火慢煎;苏叶、薄荷味薄而质轻,藿香、佩兰芳香而走窜,则宜武火急煎;寒药轻煎,温药浓煎,药物不同,煎法各异。青蒿鳖甲汤治温热病后期邪伏阴分所致夜热早凉有确效,然须先煎鳖甲,再入生地黄、知母、牡丹皮,最后加入青蒿,取其芳香透络退热之功,如法煎取,方可保全此方气味而取效彰著。又细看《伤寒论》中附子的煮药时间,凡用生附子诸方,其煮药时间皆短(30分钟左右),而用熟附子诸方,其煮药时间相对较长。附子生用煮时较短的原因主要有三:其一,用生附子的诸方所治之证都是真阳虚衰,亡阳在即的急重证,治之刻不容缓,不允许久煮;其二,更重要的是,附子大辛大热,仲景取生附子急救回阳,正是用此大辛大热,若久久煮之,辛热之性耗散,如何能回阳气于将亡?其三,附子的毒性与其辛热之性密切相关,若用于真阳虚衰,阴寒内盛的病证则不显毒性。观今日临床,医生本来就用炮附子,还要小心翼翼,用量不大,又嘱多煮久煮,稳则稳矣,但必定影响疗效。目前,附子炮制和煎煮只注意减毒,但过度炮制和煎煮影响药效的一面却不够重视^［5］。

2.4给药的时效性:《医学源流论》说:“病人之愈不愈,不但方必中病,方虽中病,而服之不得法,则非特无功,反而有害,此不可不知也。”强调了给药方法的重要性。由于机体对药物的感受性存在着时间差异,因而调整给药时间以顺应人体阴阳消长规律,脏腑功能节奏,病理演变趋势是必须的。择时给药一般以年、季、月、日、时辰作为时间标准,依据辨治要求选取。给药的时间效应性主要体现在以下四点。

权衡给药周期。人体病理存在着节律,“夫百病者,多以旦慧昼安,夕加夜甚。”(《灵枢·顺气一日分为四时》)许多疾病都呈现出周期性,如周期性发热,周期性出血,周期性腹泻,周期性皮疹,周期性哮喘,周期性精神病等,甚至连癌的生长速度都存在着周期性,因此在治疗上应充分利用其周期特点择时给药治疗才能见效或收事半功倍之效。有人按月亮盈亏用药,根据疾病的虚实而在月亮盈亏的不同时段进行调治。如参照月亮盈缺的相位变化分为四个不同时段,可增强调治妇科病的疗效,其一为上弦调经,以温养补益为主;其二为月望逐瘀,以活血通络为法;其三为下弦安胎,以固摄安保为重;其四为朔时止带,以除湿健脾为则^［6］。另外,给药周期还包括持续给药的时间长短,有的方剂只宜短时给药,如大承气汤、四逆汤之类;有的病症短时不可取效,须长时服药。《石室秘录·长治法》说:“长治者,永远之症,不可以岁月计也。”在其论治腰痛用解湿仙丹时说:“大约此等腰痛,初起之时,三四剂即可奏功,痛至经年累月者,非服二月不效也。”在权衡给药周期时,须参考处方药物的起效时间,维效时间(半衰期),疾病周期等综合考虑。

调节给药频率。指调节两次以上给药的间隔时间,使之更加切合病情的轻重缓急。如桂枝汤之“又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”仲景常根据不同的方剂治疗不同疾病而采取不同频率的服药法;有日一服(十枣汤),有日二服(大、小承气汤),大部分是日三服,还有半日三服(麻黄连翘赤小豆汤),有日三四、夜二服(理中丸),有日五服(当归四逆加吴茱萸生姜汤),日六服(猪肤汤),治疗咽中生疮的苦酒汤则“少少含咽之。”一般而言,下病、危重病宜量大而顿服(大承气汤、独参汤);上病、表浅之疾宜量小而代茶频服(桑菊饮、普济消毒饮)。病急不拘时服;病愈停后服。还须参照所用处方的起效急缓,维效长短,有毒无毒等决定。同样的处方治疗某种疾病,只须调节给药频率,即可取得最佳疗效,同时降低毒副反应。

特定时间给药。许多疾病只须或必须在某个特定的时间给药,才能发挥药物的最大效能,减轻毒副作用。首先,根据患者的生活习惯,如饮食、睡眠等,因人制宜,按时投药,以适应病人的喜恶,达到最佳服药效果。其次,