关键词： 腹痛；中医药疗法；老年人

临床上经常可以看到这样一类老年病人,反复发生餐后阵发性脐周疼痛或中上腹绞痛,类似西医的“慢性缺血性肠病”,经用常规疗法效果不佳,经几年探索略有心得,现将其证候特点及辨治规律陈述如下。

1症状特点

1.1餐后疼痛,食多尤甚:常见餐后15～30分钟发生阵发性脐周疼痛或中上腹绞痛,偶尔放射到背部,常持续2～3小时,亦可表现为持续性闷痛或上腹部痞满;进食越多,疼痛越重,持续时间越长;相反,进食很少或禁食则不发生疼痛。吃硬质食物痛重,吃软质食物痛轻,吃油腻食物痞闷而痛,吃清淡食物痛而不痞。少数患者或有呕吐、大便粘冻,病程缓慢。

1.2夜间痛重,冬春突出:尽管每餐后均可发生疼痛,但以晚餐后2小时最重,尤以冬春季节明显。

1.3症状虽重,体征轻微:病人自述胸腹绞痛或闷痛,且呻吟不断,烦躁汗出,口唇发绀,酷似心绞痛或心肌梗塞,但发作期无心电图和心肌酶谱的变化,有的病人腹痛呕吐,肠鸣便秘,但无急腹症之体征。

1.4舌脉多虚,血压偏低:舌质淡或隐青、舌体瘦,苔少或白,脉细、缓而无力,可兼见弦、沉、涩脉之象。血压偏低,多为正常值的低限。

2分型辨治

老年人脾胃渐衰,运化和统血功能自弱,除全身气血亏虚外,脾胃自身气血功能障碍势必更重,内外之邪,极易侵侮,导致缺血、瘀血、积滞等病理改变,形成本虚标实、虚实夹杂之证。《诸病源候论·久腹痛候》指出:“久腹痛者,脏腑虚而有寒,客于腹内,连滞不歇,发作有时,发则肠鸣而腹绞痛,谓之寒中。寒中久痛不瘥,冷入于大肠,则变下痢。所以然者,肠鸣气虚故也。”叶天士有“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”,“久痛入络”之说。这些论述对本病治疗有重要指导意义,我们临床治疗以健脾和胃、活血化滞为法。

2.1温中健脾,活血化滞:适用于本病症见腹痛绵绵,喜温喜按,食后胀痛、刺痛,神疲体倦,四肢不温,大便不实,舌淡隐青、苔白,脉沉细无力。药用:附子、桂枝、黄芪、当归、白芍、丹参、川芎、红花、枳壳、砂仁、槟榔、陈皮、神曲。

2.2益气补脾,活血化滞:适用于本病症见餐后腹痛而胀,痛如针刺而势缓,进食越多,胀痛越重,上腹痞满,嗳气呻吟,心悸气短,倦怠懒言,或腹部坠胀,头晕目眩,舌质淡嫩隐青或有瘀斑,脉虚无力或细缓而涩。药用:黄芪、党参、白术、赤芍、当归、丹参、砂仁、鸡内金、厚朴、五灵脂、延胡索。

2.3养血和脾,活血化滞:适用于本病症见脘腹隐痛,甚或刺痛,面色黧黑,头晕耳鸣,视物不清,腹壁皮肤甲错,舌暗红有裂纹、舌体瘦小,脉弦细而涩。药用:熟地黄、当归、白芍、山药、党参、丹参、延胡索、土鳖虫、茯苓、神曲、山楂、穿山甲、鸡内金。

2.4养阴益脾,活血化滞:适用于本病症见餐后脘腹胀满隐痛,口燥咽干,两目干涩,大便干燥,舌红少津,脉多弦细。药用:沙参、麦冬、生地黄、当归、白芍、桃仁、丹参、延胡索、川楝子、佛手、鸡内金、甘草。

3典型病例

冯某,女,70岁,1996年12月9日就诊。餐后脐周痛12年,反复发作,时好时坏,夏轻冬重。1月前天气突然变冷,腹痛加重,食则绞痛,急住某医院,各项检查均正常,以不典型心绞痛治疗7天,疼痛不能缓解,自动出院后来我科就诊。刻诊:面色苍白、唇绀,身体蜷曲、扪脘护腹,心悸气短,头晕目眩。查体:心率80次／分,呼吸24次／分,体温36.8℃,血压92／60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹软,肠鸣音正常,肝脾未触及,心肺正常。舌质淡嫩隐青、舌边有齿印、苔白薄腻,脉细涩。细问病史,素有餐后腹痛,逐年加重,冬季尤甚,小腹下坠,大便偏干,曾多次胃镜、肠镜、B超检查无异常,心电图大致正常。以往多用胃动力药、扩血管药及消食导滞、理气止痛药。根据餐后腹痛、反复发作、无器质性病变这一特征,中医诊断:腹痛(脾胃气虚,瘀滞阻络),西医诊断:慢性缺血性肠病。治当益气补脾,活血化滞。药用:黄芪20g,党参15g,白术15g,赤芍15g,当归12g,丹参20g,砂仁12g,炙鸡内金12g,槟榔10g,厚朴12g,五灵脂10g,延胡索15g。加减用药:小腹痛甚,加茴香、乌药;大便干,少佐大黄;嗳气,加佛手、香附;心悸气短,加红参。先后服药16剂,告愈。嘱其服香砂养胃丸善后,每天轻揉中脘、脐周、丹田等部位2～3次,注意饮食起居,调摄情志,适量锻炼。随访2年,未见复发。

4体会

本病以餐后腹痛、反复发作、病程冗长为特征,病在胃肠,殃及气血,本虚标实,虚实夹杂,虚在脾胃气血,实在瘀血食滞。因脾胃不足,气血不充,瘀滞阻络,气机不利,食则壅塞更重,故食后必痛;脾胃不复,瘀滞长驻,故反复发作,病程冗长。本病若以得食痛减为虚、得食痛剧为实,而用消食导滞、理气活血,或能取效一时,继续施用则无效。若仅补脾,不消瘀滞,壅阻气机,病势反剧。惟健脾和胃、活血化滞,方为正治。一旦药中病机,要守方缓图,不可频繁更方。在治疗过程中还要注意正邪消长情况,随时调整扶正与祛邪药物比例和份量。若病势较重者,治疗初期可临时加用潘生丁、消心痛之类以折病势。病愈后,可间断服用补中益气丸、归脾丸、丹参片补脾胃调气血。此外,饮食有节,多餐少食,调节情志,不妄劳作,饭前饭后轻轻按摩中脘、脐周、丹田等部位,保持适量的体育运动,对巩固疗效、防止复发也有积极作用。

收稿日期:1999－09－03;修回日期:1999－12－06