关键词： 中医学；发展趋势；微观辨证

微观辨证学是本世纪50年代从中国传统医药学中孕育出来的新学科。它应用现代新的科学技术将传统经典辨证提高到细胞、亚细胞乃至分子水平，以阐明疾病证候实质及其传变规律^［1］。近20年来，微观辨证学获得了长足的进步。随着现代科学的迅猛发展，微观辨证学必将迎接新的挑战。

1微观辨证学的概念与方法

根据细胞生物学认为细胞是生物体结构和功能的基本单位的观点，微观辨证学认为,人体阴阳、寒热、虚实证不同层次离不开细胞生命代谢,而细胞生命运动的强弱，很大程度上取决于细胞内各种化学物质的质与量。微观辨证首先应用显微分光光度技术，即通过观察微量化学反应来确定和测量不同证候病人细胞内各种微量和超量化学物质，进而了解其代谢特点及生理病理规律。

随着微观辨证学与分子生物学的结合，微观辨证已从细胞水平进入到分子、基因水平，即从形态、功能、蛋白质水平进行测定观察，发展到基因表达和基因调控层次的观察。另外，随着微观辨证与分子生物学的发展，各种细胞因子、炎症因子、血管活性因子、附着因子和细胞外基质成分的作用日益受到重视。微观辨证不仅在实验研究中需要借助于分子生物学检验技术来检验各种因子，观察其受体及配体彼此间的联系以及宿主本身的变化，同时也需要检测血液及体液中某些细胞因子及可溶性多肽以助诊断。并进一步从基因水平来了解某种成分是否存在或其数量有无变化以作为辨证的佐证。而原位杂交或原位聚合酶链反应技术，则可以更直接地从组织样品中得到信息，以协助更为明确地阐明病机。当然，强调从基因水平探讨疾病证候的重要性，绝不意味着可以忽视传统诊病与辨证方法。相反，只有把分子生物学新技术与传统辨证相结合，才能客观地反映疾病证候的实质和传变规律^［2］。

2微观辨证学的临床与实践

2.1微观舌象学：察舌辨证集中反映了中医诊法的特色。舌与脏腑的联系密切，人体病变的寒热、虚实都可反映于舌质与舌苔。采用细胞分光光度法，首次对正常人常见薄白、白厚、薄黄、黄厚、光剥、花剥等病理舌苔进行细胞化学变化的定量分析。研究发现，正常人舌上皮细胞有较旺盛的氧化和合成代谢，尤其以戊糖旁路活跃、酶解和溶解活性较强为显著特点。各种病理舌在细胞化学变化上各有其显著的特点：病理白薄苔乳酸脱氢酶(LDH)、苹果酸脱氢酶(MDH)、核糖核酸(RNA)、巯基(-SH)等各项指标低于正常；白厚苔的特点是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PDH)、MDH、α-醋酸萘酯酶(ANAE)活性增强，RNA和-SH含量增高而酸性磷酸酶(ACP)活性相对下降；薄黄苔以LDH、MDH、G-6-PDH、RNA、-SH及ACP均高于正常为特点；黄厚苔表现为LDH、G-6-PDH、MDH、ANAE、RNA、-SH显著增高而ACP无明显变化；花剥与光剥的共同的特点是MDH、G-6-PDH、ANAE活性减弱、RNA、-SH含量降低而LDH、ACP活性出现病理性亢进，其中光剥苔变化更为明显。细胞化学性质的变化可能是不同病理舌苔形成的主要原因。细胞化学各有关指标对正常和常见病理舌苔的诊断在敏感性、特异性、准确性和可用度方面均具有满意的效果^［3～4］。

2.2气血微观辨证

2.2.1气血辨证与免疫系统的关系：采用红细胞膜C₃b受体花环(RBC-C₃b)和红细胞免疫物花环(RBC-IC)、T细胞亚群、ANAE测定方法。从肝纤维化气虚血瘀证(41例)、气滞血瘀证(43例)与正常人(20例)比较分析看，免疫系统中的淋巴细胞阳性率均有显著性差异。T细胞亚群CD₂、CD₄、CD₄/CD₈的排列顺序为：气虚血瘀→气滞血瘀→正常组；CD₈的排列顺序为：正常组→气滞血瘀→气虚血瘀。两两比较，除CD₂及CD₈在气虚血瘀和气滞血瘀之间差异无显著性外，其余均有显著性(P＜0.05或P＜0.01)，表明患者存在着细胞免疫功能的失调。这些免疫指标的改变又与反映胶原合成状态指标的羟脯胺酸(HYP)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)有高度的相关性。说明肝纤维化的形成与机体细胞免疫存在着密切的关系。同时气虚血瘀与气滞血瘀组肝纤维化患者红细胞膜C₃b受体活性明显低于正常组。C₃b与胶原代谢之HYP呈负相关。与CD₂、CD₄、CD₈呈正相关，从而促使肝纤维化的形成^［5］。

2.2.2气血辨证与细胞化学含量关系：运用细胞分光技术，对单个细胞内ANAE、LDH、碱性磷酸酶(AKP)、ACP、单胺氧化酶(MAO)染色检测，结果提示气虚血瘀证单核细胞AKP明显下降；气滞血瘀证单核细胞ANAE、ACP、红细胞LDH和嗜中性粒细胞AKP较正常组偏低，但却较气虚组为高，单核细胞ACP高于气虚组和正常组。利用这些差异，可将气虚血瘀、气滞血瘀及正常组区别开来^［6］。

2.2.3气血辨证与脑缺血过氧化损伤的关系：风袭于脑，气结痰凝，瘀阻脑络，为脑梗塞的主要病机，缺血后氧供不足，阻碍氧化磷酸化，ATP生成减少，影响离子和神经介质通过细胞膜及蛋白的生物合成，同时也破坏钙离子内流及其在细胞内的正常分布。失控的钙离子进入神经原及线粒体，激活具有破坏性的脂肪酶、蛋白酶和核酸内切酶，在钙触发的瀑布反应中，释放具有高度活性的自由基系列，加重缺血性损害。临床发现，凡瘀阻脉络证患者，均有气虚不荣的临床表现，痰凝血滞的兼症，痰、瘀、虚出现于初、中、后不同病期之间，其与自由基——脂质过氧化损害密切相关，痰、虚证之间脂质过氧化损伤和抗脂质过氧化损伤功能有显著差别，表现在各证丙二醛(MDA)均显著增高，而且排成虚症＞瘀证＞痰证的顺序，差异均有显著性(P＜0.01)。痰证组红细胞过氧化物歧化酶(RBC-SOD)与正常人之间差异无显著性，但瘀证与虚证组则显著递减，且均显著低于痰证组(P＜0.01)。这提示脂质过氧化损伤在脑缺血中以虚证最重，瘀证次之，痰证尚轻。说明瘀阻脑络乃气虚不能运行营血的缘故^［7］。

2.3五脏病微观辨证

2.3.1冠状动脉粥样硬化性心脏病:由于“心主血脉”，百骸贯通,故其临床以痰浊、瘀血、气虚3证为多见。由痰浊内蕴→瘀血阻络→心气亏虚而成。以6-酮-前列腺素(6-Keto-PGF_1α)、血栓素B₂(TXB₂)为指标发现,痰、瘀、虚证，均与二者平衡失调有关，都表现为PGF_1α的降低和TXB₂的升高，其中又以瘀血阻络最重，痰浊内蕴最轻，而心气虚介于轻重二证之间。PGF_1α与TXB₂之间的平衡，是内皮血液相容性或内皮细胞与血小板功能平衡的典型反映。当血管内皮细胞损伤，则PGF_1α合成减少，PGF_1α与TXB₂平衡紊乱^［1，2］。

2.3.2肝脏病微观辨证学研究:肝纤维化是多种肝病转变成肝硬化及肝癌的中间环节。肝脏气血调节发生紊乱以后，在各种病因如病毒、寄生虫和化学物质等特异性抗原持续侵袭下，肝脏会呈现慢性炎症反应，机体自身肝细胞成分发生结构改变，诱导淋巴细胞产生多种化学介质，即纤维性调节因子。纤维性调节因子是淋巴因子的一种，又可分为原合成促进因子、纤维母细胞趋化因子等亚类。它们作用于纤维母细胞，通过其代谢的影响，完成对胶原合成的调节，导致肝脏胶原沉积，肝纤维化形成。

对肝纤维化气虚血瘀证(41例)治用益气活血的抗纤Ⅰ方，气滞血瘀证(43例)治用行滞化瘀的抗纤Ⅱ方，并以西药常规治疗(20例)作对照，治疗前抗纤Ⅰ、Ⅱ方组及常规组RBC-C₃b活性下降，RBC-ⅠC增多；治疗后(1个月)3组RBC-C₃b活性均上升、RBC-ⅠC减少，尤以抗纤Ⅰ、Ⅱ方组显著(P＜0.01)，抗纤Ⅰ方组RBC-C₃b活性显著高于常规治疗组(P＜0.01)，余差异无显著性。治疗前3组病人淋巴细胞CD₂、CD₄及CD₄/CD₈均不同程度偏低，CD₈偏高，治疗后3组T淋巴细胞比例失调状况得到一定改善，尤以抗纤组为优，抗纤Ⅰ、Ⅱ方组治疗前后CD₂、CD₄及CD₄/CD₈差异均有显著性(P＜0.01)，与常规组比较差异有显著性意义(P＜0.01)，抗纤Ⅰ方组的CD₈治疗前后差异亦有显著性(P＜0.01)。治疗前3组胶原代谢状态均偏高，治疗后抗纤Ⅰ、Ⅱ方组HYP和PⅢP均明显下降(P＜0.05或P＜0.01)，常规治疗组变化无显著性意义(P＞0.05)。由于肝纤维化气虚血瘀和气滞血瘀患者各有其不同程度的免疫功能失调和胶原状态异常，经抗纤Ⅰ、Ⅱ方治疗后在肝纤维化得到抑制的同时，红细胞免疫及T细胞亚群功能亦得到明显改善，表明益气活血抗纤和行滞化瘀抗纤的机理与其调节免疫功能和胶原代谢有关^［1］。

近年来我们对抗纤Ⅰ、Ⅱ方对HepG₂人肝癌细胞P₅₃蛋白表达的影响和诱导细胞凋亡的机理进行研究，采用LSAB法，取对生长期细胞按1×10⁶接种于培养瓶中，6小时后换液。抗纤Ⅱ方(0.5mg/ml、5.0mg/ml)，抗纤Ⅰ方(0.1mg/ml、0.5mg/ml)，另设5-Fu(7.5μg/ml)和完全培养液作对照，发现未给药处理的HepG₂细胞株很少有阳性染色，而且染色部位大多分布在细胞浆内。当细胞株用抗纤Ⅰ、Ⅱ方及5-Fu处理48小时后，可出现从弱到强比较致密的细胞核染色，且抗纤Ⅰ、Ⅱ方高浓度P₅₃蛋白表达诱导作用强于低浓度，而抗纤Ⅱ方低浓度P₅₃蛋白表达诱导作用强于高浓度，将近50%的细胞出现P₅₃蛋白表达。这表明抗纤Ⅰ、Ⅱ方均能诱导HepG_2<