中医古籍中常见有“客邪”、“客气上逆“、“主客浑受”、“主客交病”等名词和术语来论述病因病机及病证变化,为求进一步明确概念,理解和掌握“主客交病”的特定病理意义,指导临床实践,笔者作一探析。

1明主客之理,晓正邪之分

客有多种含义,用于论述邪气则指外邪。如《灵枢*小针解》记有“客者,邪气也”,在《伤寒论》中更有“客气上逆”、“客气动膈”、“客热”等。其中多用于论述病因病机变化,蕴含了较深的意义,此外,在《三因极一病证方论》中有“客忤夜啼”的病证记载,即患儿因忽受外界刺激之后出现面色变易不定,惊惕作啼等病症表现。“主”则多指正气,包括人体抵抗病邪的能力以及气血脏腑等物质和器官。“主客交病”则是主客胶结难分,合而为一的特殊病理变化类型。

2以主客论病理变化,分病证类型

从文献记载中可以看出客邪等有关概念的提出主要是用来说明和分析病因、病机,致病特点及病理变化,“客”从总体上代表了致病邪气,“主”则与之相对,是对机体的抗病能力及物质基础的概括。以主客之间的盛衰变化和联系来讨论疾病的发生、发展就显得简单明了并易于说明问题,对客邪为病,在治疗上《素问*至真要大论》提出“客者除之”的治则,即凡外来邪气(六淫、疫疠、饮食积滞)客于人体,应当驱除,可用疏风、散寒、清暑、祛湿、消导等法,一般来说单纯的客邪致病,病变不太复杂,病程不太长,易于恢复,多见于外感类疾病,但是在临床常见到一些病理变化较为复杂,病情反复,日久难愈的病症。此时如单纯地从客邪致病这一角度去认识和治疗,效果不太理想。所以对这类疾病的病理变化、病机演变要从多方面分析。从大的方面讲总不离主客两方面,笔者认为此类病证大体可分为两种情况:一是客邪致病兼有正气不足,此类病证用扶正祛邪之法也不难解决问题,可归于客邪外受病证的兼夹病变之中。二是所谓的“主客交病”、“主客浑受”的特殊病理变化和病证表现。这一类疾病多为证情复杂、缠绵难愈、似实非实、似虚非虚的疑难病症,临床辨证和治疗也颇为棘手。

3“主客交病”乃非常之病

有关“主客交病”,最早在吴又可的《温疫论》中设专篇论述,如在“主客交”一条中有“盖但知其伏邪已溃,表里分传,里证虽除……表邪留而不去,因与血脉合而为一,结为痼疾也。”“客邪交固于血脉,主客交浑,最难得解,久而愈锢,治法当乘其大肉未消,真元未败,急用三甲散。”可以说为认识此类特殊的病证及病理变化奠定了基础,对其病因病机变化、病证表现做了较为详尽切实的阐述。而且创制了此类病证的治疗大法和有效方药。“主客交病”说明了病变的复杂性,在疾病发展中主客交结为病,致病因素较为复杂,它不同于常见的外有邪气侵袭,内兼气血阴阳等正气不足的病证,从某种意义上可以说主客浑杂成为一种致病因素,损伤机体。结合临床来看,此类病证多见于一些疑难重症中。从临床实践中可以看出“主客交病”是一类特殊的病理变化类型,带有普遍意义,值得深一步的研究。

4对“主客交病”认识的不断深入

如果说吴又可为认识“主客交病”这一特殊的病证创立了基础的话,那么后世则在这一基础上有不断的拓展和发挥。薛生白在《湿热病篇》中就有仿吴氏三甲散的病证条文,如“湿热证,七八日,口不渴,声不出,……默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄、芳香逐秽,俱不效,此邪入厥阴,主客浑受,宜仿吴又可三甲散。”在注解中有“暑湿先伤阳分,然病久不解,必及于阴,阴阳两困,气钝血滞……遂深入厥阴,络脉凝瘀,使一阳不能萌动……心主阻遏,灵气不通……”可见在湿热类温病中也可见到“主客浑受”,“主客交病”的特殊病证。尽管在此论述的起始病邪性质(暑湿)不同于《温疫论》中的温疫之邪,但在病理变化中都呈现出邪陷经脉,与营血相结,主客交浑的复杂情况,此类病邪所致的“主客交病”的病证治疗当以破滞通瘀、疏导络脉、开散闭结为法。近年来,我们在对老年性痴呆症的研究中,认识到该病病因病理较为复杂,但一般来说,肝肾亏损,精血不足是病理基础,神明失运,痰浊瘀血郁结是病变特点。由于年老精亏气衰,故易受客邪,且一病易致主客胶结难分,纠缠不愈。针对上述病变特点,我们以溃散主客交结,来扭转病变方向,兼用填精补髓,来固本培元,研制出改良三甲散,用之临床治疗该病获得较为满意的疗效,同时从动物实验研究中观察到,饲服改良三甲散组的大鼠与造模组相比,在脑内单胺类神经递质,全血、血浆比粘度及血小板聚集率等多项指标上有明显的良性改变。这些临床实践和实验研究更为进一步认识此类病证和应用三甲散提供了新的思路和方法。