【例1】张某，女，46岁，农民。于1995年5月20日劳动时不慎跌入深约1m的水渠中，头部 着地，颈椎前屈位损伤，当即感颈部疼痛，活动受限，双上肢麻木，伤后6小时急诊来院。 查体见神清，颈呈屈曲畸形，C₅棘突高突，C_4～5棘突间距变宽，有明显台阶样改 变 ，压痛明显，功能活动障碍，双上肢皮肤感觉减弱，肱二头肌腱反射减弱，握力减弱，霍夫 曼试验(+)，余(-)。X线片显示颈椎反弓前屈，C_4～5棘突间距变宽，关节突跳跃， C₄椎弓根断裂，C₄以上椎体整体向前错位约8mm(图1)。诊断为C₄骨折合并前脱 位。

图1张某，C₄骨折合并前脱位X线片

【例2】王某，男67岁，退休干部。于1998年1月24日睡觉时不慎从床上坠下，头部着地 ，颈 前屈位损伤，当时即感颈部疼痛，头晕，活动受限，双上肢麻木，1日后来院诊治。查体见 神清，呈低头状，用手托扶下颌，颈部前屈，后伸侧转受限，C₄棘突高凸，C_{4～ 5}棘突间距变宽，呈台阶状，压痛明显，上臂外侧皮肤感觉减弱，肱二头肌腱反射减弱， 握力减弱，霍夫曼试验(+)，余(-)。X线片显示颈椎反弓前屈，C_4～5棘突间距变宽 ，关节突跳跃，C₄椎弓根断裂，C₄以上椎体整体前移约6mm(图2)。诊断为C₄骨折合并 前脱位。

图2王某，C₄骨折合并前脱位X线片

2整复与固定

患者仰卧位，头伸出床外，第1助手站在床头正前方，双手抱持患者面颅部两侧，准备向头 顶方向做屈曲畸形位顺势牵引。第2助手站在床头右侧，双手固定患者双肩，准备作反牵引 。术者立于床头左侧，左手掌托在患者C₅以下的颈部，右手掌放在下颌部，准备复位。当 做好准备后，术者指挥，助手一齐缓缓均匀用力牵引，牵引方向由屈曲30°位渐改为水 平 位，再改为后伸30°位；同时术者左手掌向前托，右手掌向后下呈弧线形用力按压，此时可 闻及轻微的“咯噔”声，和/或手下有明显的椎体移动感，即告复位成功。在牵引保护下， 将患者抬放到病床上，肩颈部垫一20cm×10cm×6cm的薄枕，头后部垫一软圈，头两侧置放 砂袋制动，行枕颌吊带过伸30°位牵引，重量2kg。床头拍片，了解复位情况，结果2例患者 均一次性复位成功。复位后持续枕颌吊带牵引固定，并口服活血化瘀、消肿减压、续筋通络 的消肿止痛合剂6周，改用颈圈围领再固定2月。分别随访4年和1年，2例患者均无复发，颈 部活动正常，恢复正常生活与工作。

3讨论与体会

3.1损伤机理探讨根据解剖学和生物力学原理分析，当颈部骤然间在屈曲位下遭受暴力时，头颈向前，胸颈向 后形成的剪力，致使颈椎中段集中受力，颈椎间的活动支点也集中在某一相邻椎体之间的椎 间盘后部，由于重心位置的改变，颈椎屈曲必使应力集中的上位椎体的下关节突掀起；加之 颈椎关节突的对合近于水平，活动范围大，稳定性相对差，在向前合力的作用下，使后关节 囊及棘间、棘上韧带等断裂，椎弓根骨折，关节失稳，上位椎体前移，形成椎体前脱位。由 于主要反映为相邻椎体的上下关节突位置改变，故有资料称其为颈椎跳跃症候群^〔1〕 。C_4～5处于颈部的中段，是屈曲暴力的集中部，故发于此处者居多。

3.2颈椎椎体脱位6～8mm，为何未引起脊髓严重损伤的探讨屈曲性暴力是造成颈椎骨折 脱位的主要原因，骨折脱位可引起颈椎椎管的局限性狭窄，极易损伤脊髓，尤其在C_{4～ 7}段，颈髓膨大处的骨折脱位更易合并脊髓损伤^〔2〕，资料显示正常人C_3～7 椎管的矢状径约为17mm，如果在12mm或12mm以下，脊髓就会受到压迫^〔3〕，因此 ，骨折脱位时的椎体前移达矢状径的1/3～1/2脊髓受压就很难幸免。结合此2例患者的X线特 征，颈椎生理弧度反屈，C_4～5相邻的后结构分离，C₄椎体前移位约6～8mm，超过 矢状径的1/3～1/2，已构成严重椎管狭窄，而脊髓未遭受严重损伤，究其原因是颈椎脱位时 ，受力的颈椎椎体间形成支点，在后结构产生张力，将后部的棘突，椎板之间张开，椎板间 黄韧带被撕裂；同时伴有椎弓骨折，致椎管前后结构分离造成足够的安全间隙，脊髓可能向 后退让呈屈曲状而免遭压迫；伤后患者的颈项肌肉紧张，使之颈椎在屈曲位置上固定，不致 发生脊髓严重损伤。

3.3注意事项①运送病人时要让其平卧，头部两侧制动。②在未明确诊断之前，绝对禁忌任何盲目的按摩 与整复，否则有加重损伤，导致高位截瘫，或迅速死亡的危险。③整复前要明确诊断；整复 时要胆大心细，默契配合，切忌盲目粗暴。④牵引固定必须维持足够的时间，以利于创伤 的修复。⑤治疗早期，保持呼吸道湿润通畅，以免因咳呛而招致不良后果。

参考文献

1，汤华丰。实用脊柱外科学，上海：上海科学普及出版社。1990；150

2，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学。北京：人民卫生出版社，1991 ；771

3，郭世绂。临床骨科解剖学。天津：天津科学技术出版社，1988；19

(1999-04-21收稿2000-02-26修回)