主题词胸骨后感染/病因学胸骨后感染/护理临床研究

心内直视手术常常经胸前正中切口，而胸骨后感染是胸骨正中劈开的一种非常严重的感染并发症。我院1983～1999年6月先后做心内直视术2000余例，其中有11例发生胸骨后感染，现对其原因及处理方法作粗浅讨论如下。

1临床资料

本组11例，男6例，女5例。年龄20～72岁，平均36岁。感染发生时间术后5～12天，感染持续时间7～20天，其中3例形成胸骨后脓肿。经处理胸骨均闭合痊愈出院。

2原因析分

①风湿性心脏病联合瓣膜病人：心功能Ⅲ～Ⅳ级，营养不良，胸骨薄，由于肺功能差，术后咳嗽痰多，造成胸骨松动，抵抗力差，易感染。②先天性心脏病肺动脉高压病人：由于术后辅助呼吸时间长，气管插管压迫致喉头水肿，插管后痰多，痰液粘稠，不易咳出，咳嗽顽固，造成胸骨松动或气管切开感染并向下蔓延。③术后渗血较多的病人：二次开胸止血，胸骨固定线断裂或捆扎不紧，胸骨错动。④高龄病人：切口不愈合，刀口裂开，造成切口感染。

3诊断和治疗

临床见术后切口疼痛，有骨擦感，胸骨裂开，体温持续升高或已降为正常而再次升高，白细胞计数升高或出现中毒颗粒，胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出，或穿刺抽出脓液，X线示纵隔阴影增宽即可确立诊断。本组5例再次打开胸骨行胸骨后清创术，并在胸骨上窗旁前上方纵膈处戳一小口，放置一留多个侧孔的胶管做为输入液管。在胸骨下1/3处放置一1.0cm的硅橡胶管，亦留有多个侧孔，做为引流管，引流管经剑突下腹直肌鞘处由皮肤引出，外接负压吸引装置(-12～15cmH₂O)，每日用庆大霉素16万单位加入500ml生理盐水内持续从输入管滴入，或用0.2%甲硝唑500ml冲洗，每天2次。冲洗液用抗生素按细菌培养和药敏试验予以调正。病人术后取45°半坐卧，保持引流液通畅。如有不畅，用生理盐水反向加压冲洗管道。开始数日引流量大于灌注量且混浊，3～5天后引流变清，引流量与灌注量趋于平衡，如有异常应检查其原因。另6例病人未再开胸，仅在胸骨下端扩开原切口，分离前纵隔并由该创口送入导管，在该管内放置一直径为0.3cm的输入管直达胸骨柄前后，引流导管达胸骨下端1/3。将原切口重新封闭，引流管接负压吸引装置(-12～15cmH₂O)。

4病情监测

本组11例中3例术后体温持续高于38.5℃达1周以上；8例病人手术后5日体温已降至正常，但7～10天时又升至38.5～39.0℃；9例白细胞升高达20×10⁹/L以上；1例见中毒颗粒。11例均有不同程度的浅快呼吸，3例有较顽固的咳嗽。病人均有胸痛主诉，均可触及不同程度的胸骨挫动或骨擦感。4例胸骨下端由胸骨后渗出脓血性分泌物，7例见血清样分泌物。

5护理预防对策

①严密观察生命体征变化，保持呼吸道畅通，注意心包、纵隔引流管的引流情况。定时挤压引流管观察引流量及性质。尤其是渗出比较多且应用止血药者，以免较多的血块于胸骨后沉积，加重感染。②注意感染的早期征象，发现病人体温不降或升高，检查白细胞增高或出现中毒颗粒，以呼吸、消化、泌尿系感染不能解释时，要考虑到出现胸骨后感染的可能。③胸骨后感染病人常以胸骨痛为主诉，尤其当病人自述胸骨有挫动疼痛时，要进一步检查胸骨有无松动。方法是将手放于病人胸前，在深呼吸时可触及骨擦感。本组7例病人由于注意这些早期征象，及时予以胸骨后穿刺，抽出脓性分泌物后放置无菌导管予以冲洗引流，其中6例，经用该法处理痊愈，仅1例行开胸清创。为预防胸骨后松动，护理方面应注意对年龄大、心功能差、引流量多、术后常有心衰或顽固咳嗽等高危病人进行严密观察，同时打胸带以加固胸骨的稳定性。顽固咳嗽病人，除给予必要的治疗外，应让病人取坐起体位，以利于引流，便于采取拍背等护理措施。④要注意观察切口有无红肿及渗液的颜色、量和性质，要及时更换敷料，保持切口创面清洁、干燥。⑤要加强营养支持，不仅利于预防和控制感染，也利于呼吸机撤离。本组3例术后严重低蛋白血症，呼吸机使用时间长达142小时，发生胸骨裂开感染。我们认为气管切开后，应当置胃管，通过鼻饲补充营养物质，配合静脉应用，以保证每天足够的热量供应。

6小结

心脏术后胸骨后感染往往比较严重，全身应用抗生素感染不易有效控制，进而造成胸骨裂开、感染创面进一步扩大，甚至造成败血症，导致病人死亡。我们应用胸骨后置管双管冲洗引流。感染创面上端导管用5%综合碘、0.2%甲硝唑或根据药敏试验而选择的有效抗生素液持续冲洗，创面下端置管引流，使这些药物能直接接触致病菌，使局部药物浓度提高能直接杀死或抑制细菌生长。同时经过持续冲洗能够及时冲走分泌物及坏死组织，使创面保持相对清洁，以利于新生肉芽组织生长。同时经过持续冲洗和引流，避免感染面进一步扩大，使感染局限在一定小范围内以利创面早期愈合，避免胸骨裂开。临床观察表明采用上述方法可以有效控制感染，促进病人恢复，避免严重并发症发生。

(2000-03-15收稿2000-06-03修回)