关键词： 骨盆不稳定性骨折；治疗；双向牵引；临床研究

1992年以来，我院采用双向牵引保守治疗不稳定性骨盆骨折60例，效果满意。现总结报告如下。

1临床资料

本组60例，男46例，女14例；年龄14～76岁，平均32岁。致伤原因车祸伤21例，挤压伤32例，坠落伤7例。依据Tile的分型法^〔1〕，B型41例(翻书样损伤23例，侧方挤压伤18例)，C型19例，无A型损伤。合并伤肝脾破裂7例，肠破裂4例，尿道损伤和膀胱破裂16例，阴道损伤2例，坐骨神经损伤1例，它处骨折17例，创伤性休克51例。腹部、泌尿系损伤均手术治愈，坐骨神经损伤经非手术治疗而愈，骨折经闭合或开放复位内外固定而治愈。住院时间最短10周，最长5个月。

2治疗方法

首先处理危及生命的并发伤，待生命体征平稳后再行骨盆双向牵引治疗。牵引方法是：患者平卧位，伤侧下肢外展30°，中立位，不同类型的骨盆骨折采用不同的牵引方法。B型骨折主要是旋转不稳定，治疗以骨盆悬吊牵引为主，伤侧下肢骨牵引为辅。对翻书样损伤，先行骨盆兜悬吊牵引，然后再行下肢骨牵引；对侧方挤压损伤，造成骨折呈闭卷状者，先行大重量伤侧下肢骨牵引，然后再行骨盆兜悬吊牵引。C型骨折同时有旋转和垂直不稳定，以骨盆兜悬吊牵引和伤侧下肢牵引并重，下肢骨牵引重量要加大。骨盆悬吊牵引重量以将臀部抬高床面为宜；伤侧下肢骨牵引包括股骨髁上牵引或胫骨上端骨牵引，牵引重量约6～16kg。牵引期间定期复查X线片，以调整牵引重量。牵引时间6～8周，持续牵引下进行早期间歇性下肢屈伸活动，10周开始在床上无痛性端坐，14周逐渐下地负重活动。

3治疗结果

本组60例，经6～60个月随访，骨折均愈合。骶髂关节脱位消失，耻骨联合分离除2例复位欠佳外，其他均复位满意，下肢等长，恢复正常功能55例，轻度跛行2例，腰骶部不适感3例，但不影响日常生活。

4讨论

4.1双向牵引治疗不稳定性骨盆骨折的作用机理引起不稳定性骨盆骨折暴力方向有三种：前后压缩、侧方挤压和垂直剪力^〔2〕。前后压缩暴力造成骨盆外旋损伤，耻骨联合分离，使骨盆像翻书一样张开；侧方挤压造成骨盆内旋损伤，骨盆前部结构紧缩，后部的骶骨压缩骨折，使骨盆呈闭卷样损伤。上述二种原因主要造成半骨盆的旋转不稳定(B型)。垂直剪力会使整个骨盆底破裂，包括后方骶髂复合体以及骶棘韧带和骶结节韧带。在躯干纵轴方向发生移位，造成垂直不稳定，同时存在旋转不稳，即C型骨盆骨折。根据相反作用原理，通过骨盆兜悬吊牵引和单侧下肢(伤侧或较严重侧) 骨牵引双向牵引，能够复位，维持固定，解决了骨盆骨折的旋转不稳定和垂直不稳定。同时，从解剖学角度，骨盆是躯干和下肢的桥梁，附着众多肌肉，有屈伸肌群、内收和外展肌群、旋内和旋外肌群等拮抗肌，采用双向牵引，能充分发挥各群肌肉不同方向的内在收缩力，促使脱位之骨或关节自然归位。

4.2骨盆骨折的合并伤及其并发症的早期处理是基础骨盆骨折多由强大暴力引起，常并发其它部位损伤，故首先考虑有无休克，胸、腹、颅脑及骨盆腔脏器和大血管损伤及其它部位的多发骨折等。先抗休克、止血，然后根据临床特点进行相应检查排除其它合并伤及其并发症。一旦发现合并伤及其并发症，待病情稳定后及时双向牵引达到整复并稳定骨折部。

4.3不稳定性骨盆骨折的诊断和分型意义该骨折的诊断和分型应根据临床、X线片和CT检查做出。对怀疑有髋臼骨折者应补加以下X线像检查：①患髋前后位X线像。②骨盆闭孔斜位像。③骨盆髂骨斜位像。根据X线片和CT检查的纵横观察，结合临床，不难做出骨盆骨折的诊断和分型，有助于制定治疗计划。B型骨折的治疗以骨盆兜悬吊牵引为主，伤侧下肢骨牵引为辅；C型骨折的治疗以骨盆兜牵引和伤侧下肢骨牵引并重。在C型骨折中有骨盆环破裂合并髋臼骨折(即C₃型)，其预后主要取决于髋臼骨折。因此，累及髋臼的不稳定性骨盆骨折应掌握双向牵引治疗的适应证：①髋关节内无游离骨块；②髋臼骨折分离或重叠移位不大于3mm者^〔3〕；③经双向牵引3天后髋臼骨折分离或重叠移位小于3mm者可继续保守治疗；④合并髋关节脱位复位后稳定者；⑤伴有骨质疏松老年患者。同时对这类骨盆骨折主张早期适当功能锻炼，持续牵引下进行早期间歇性被动和主动下肢屈伸活动。以无痛性活动为标准，逐渐增加活动范围，不断增加头臼的适应性，通过股骨头在髋臼内不断地关节模造，使增殖的间质细胞从深层向软骨细胞分化，将骨折面的纤维组织最终转变为纤维软骨覆盖关节面^〔4〕，利于髋臼关节软骨损伤的修复，从而尽快恢复髋关节功能，避免或推迟骨性关节炎的发生。

5参考文献

1，Müller ME,Allgower M,Schneider R,et al.荣国威,翟桂华，刘沂译。骨科内固定。第3版。北京：人民卫生出版社，1995；338

2，Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed?J Bone Joint Surg(Br)1988；70：1

3，Mayo KA.Open reduction and internal fixation of fractures of the acetabulum:results in 163 fractures.Clin Orthop1994；305：31

4，赵炬才，张铁良。髋关节外科学。北京：中国医药科技出版社，1992；94

(1999-04-11收稿1999-11-23修回)