关键词： 齿突骨折；手术；颈前路螺钉内固定术；临床研究

齿突骨折临床常见，约占颈椎骨折的10%～15%^〔1〕。治疗上以往多采取后路寰枢间植骨融合术，但此法将影响40%～50%的颈椎旋转活动度^〔1〕。采用齿突直接螺钉固定具有最大限度的保留寰枢关节的活动功能，骨折愈合率高，手术创伤小，术后病人好管理等优点，被认为是目前治疗齿突骨折的理想术式^〔2～4〕。我们自1998～1999采用颈前路单枚中空半牙松质骨螺钉内固定治疗4例外伤性新鲜齿突骨折，获得良好效果。现总结报告如下。

1临床资料

本组4例中，男3例，女1例。年龄26～51岁，平均32岁。齿突基底部横断(AndersonⅡ型)骨折3例，齿突基底部骨折线侵入枢椎椎体(Anderson Ⅲ型)骨折1例。均为外伤性新鲜骨折，骨折无移位2例，齿突骨折远端及寰椎同时向前移位2例，无任何神经症状者1例，有轻度脊髓神经症状者3例。

2手术方法

患者仰卧于手术台，双肩垫枕，头颈向后仰。对于寰椎及骨折向前移位者先行颅骨过伸位牵引，X线监视证实骨折复位满意开始手术。气管内插管麻醉成功后，取颈前偏右平甲状软骨上缘水平横切口长约6cm，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜，稍向上下游离皮瓣，切断右侧肩胛舌骨肌，纵行剪开气管前筋膜，沿颈动脉内侧小心分离甲状腺假被膜达椎体前方。同时处理甲状腺上动脉，保护右喉上神经(有时甲状腺上动脉及喉上神经位于术野上方，不影响操作，直视下保护即可)。用拉钩将气管、食管拉向左侧，剪开椎前筋膜，用自制双头板状拉钩插入寰枢间隙，向上翘起拉开颈前上方组织，在C_2～3椎间隙插入注射针头电透定位证实。用骨刀凿去枢椎体下缘的唇状突起，使其成一斜形平面，用有齿导钻导向在电透监视下，由此平面中央向后上钻入1枚1.5mm带刻度的克氏导针至齿突处。进针角度为冠状位居齿突正中，矢状位向后倾斜15°。根据克氏导针进入枢椎体及齿的深度，选择合适长度的中空半牙松质骨螺钉(螺钉头端螺纹长度为0.8～1cm，螺纹外径4mm，纹距1mm，纹深0.5mm，螺钉主体直径3.5mm)。沿导针旋入，使螺纹部分过骨折线以远，但不能穿出齿突尖(为防止上钉过程中，骨折远端及寰椎向前移位，用2枚克氏针从齿突基底部两侧向上内斜行插入骨折远端的齿突两侧皮质，以稳定骨折及寰椎)。透视下前屈后伸颈椎，证实骨折固定可靠，寰椎稳定后，放置引流，逐层关闭切口。术后颈围领保护6周。

3治疗结果

本组4例经6～17个月随访，骨折全部愈合，愈合时间3～4.5个月，平均3.6个月。术前有脊髓压迫症状的3例术后症状逐渐减轻，无加重现象。

4讨论

4.1手术适应症齿突骨折前路螺钉直接内固定手术理想的适应症应是齿突基部横断骨折(Anderson Ⅱ型)和基底部骨折线侵入枢椎体者(Anderson Ⅲ型)；而不易复位的基底部斜形和齿突中段、远段骨折应视为禁忌症^〔1〕。颈椎后伸活动受限而妨碍手术野显露者也应慎重施术。

4.2手术操作技巧因寰枢关节位置偏上，切口至手术野有向上的倾斜度，常用的拉钩既难以显露，又影响X线监视。我们根据局部解剖特点，用可以透过X线的硬质铝制金属板制成一种直角板状拉钩(类似椎板拉钩形状)，头端两个突起分别在两侧用以插入齿突两旁的寰枢关节间隙。尾端向上撬起即可清楚的显露齿突基底部及整个枢椎椎体前面。观察表明用此拉钩显露手术野，有取材方便、显露理想、不影响X线监视等优点。齿突骨折同时有寰椎关节不稳，寰椎及骨折远端向前移位压迫颈髓者临床上较为常见，本组2例出现此类现象。对此术前行过伸位颅骨牵引，一般能获得满意的复位。经牵引复位仍不理想者，在进钉前先用2枚克氏针分别自齿突基底部两侧向上内斜行插入骨折远端的齿突两侧皮质(过深影响螺钉旋入)，以枢椎两侧向前突起的上关节突为支点，向下按压克氏针尾端，既可使向前移位的齿突及寰椎后移复位；又可稳定复位，以利上钉。本组1例寰椎及骨折向前移位，术前经过伸位颅骨牵引复位，但术中出现再移位，采用克氏针撬拨法获得复位成功。

4.3手术效果的评价据文献报道，采用中空螺钉直接固定新鲜齿突骨折愈合率为100%^〔3〕。Etter等报道采用直接螺钉固定治疗齿突骨折23例，总愈合率为92.3%，并发症发生率17%，其中一部分病例采用中空螺钉固定，并发症发生率仅9%，同时认为并发症发生大多与手术操作有关^〔4〕。本组4例均为新鲜齿突骨折，经6～17个月随访，无1例并发症出现，且全部愈合，平均愈合时间为3.6个月。说明用单枚中空螺钉内固定治疗齿突新鲜骨折，既能重建寰枢关节的稳定，又能最大限度的保留寰枢关节的活动度，效果比较可靠。

5参考文献

1，金大地，陈建庭，翟东滨，等。颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿突骨折。中华骨科杂志1999；19(8)：453

2，Montesano PX，Anderson PA, Schlehr F,et al. Odontoid fractures treated by anterior odontoid screw fixation. Spine1991;16(Suppl 3):33

3，Rainov NG, Heidecke V,Burkert W. Direct anterior fixation of odontoid fractures with a hollow spreading screw system. Acta Neurochir(Wien) 1996;138:146

4，Etter C, Coscia M, Jaberg H, et al. Direct anterior fixation of dens fractures with a cannulated screw system. Spine1991;16(suppl 3):25

(2000-02-19收稿2000-04-18修回)