迟发性瘫痪是椎管脊柱后路手术常见的严重并发症。本文统计我院1990年以来发生该类并发症7例，通过总结分析，希望能对今后减少此类并发症有所帮助。

1临床资料

本组7例中男6例，女1例。年龄最小9岁，最大56岁，平均31岁。L₁后侧半椎体并脊柱后凸畸形1例，T₁₂陈旧骨折并椎管狭窄1例，胸椎管狭窄症2例，胸椎管占位性病变1例，L₁爆裂骨折并不全瘫1例，脊柱侧凸并脊髓纵裂1例。均在行后路椎管开放性手术后1～72小时出现下肢运动、感觉及大小便功能障碍。探查发现血肿压迫4例，植骨块及血肿压迫2例，明胶海绵及血肿压迫1例。6例术后1～3小时完全恢复，1例1年后仍遗留小便不利及乏力。

2典型病例

〔例1〕男性，25岁，工人。入院诊断为先天性L₁半椎体并后凸畸形，Cobb'角45°，无神经功能障碍。在局部麻醉下行L₁半椎体切除、Dick内固定矫形植骨融合术，术后第3天发现双下肢无力，感觉迟钝，肌力Ⅱ～Ⅲ级，不能自主排尿，马鞍区麻木，肛门反射减弱。急摄X线片见矫形、固定良好。紧急手术探查，术中放松内固定，发现椎管内血肿，椎管前侧截骨处有植骨块，对硬膜造成压迫，给予彻底清除、止血，重新紧固内固定系统，置负压引流管1根，术后第1天，肌力、感觉开始恢复，14天拆线出院，肌力已达Ⅳ级，但小便控制不佳，3个月后肌力恢复正常，1年后取内固定时仍遗留小便不利及乏力症状。

〔例2〕男性，49岁，农民。入院诊断为T₁₂陈旧骨折并椎管狭窄，术前双下肢肌力Ⅳ⁺级，腱反射亢进，巴氏征(±)，在局麻下行双侧椎板间开窗、椎管前壁切除减压、植骨融合术。术后第1天双下肢乏力，肌力较术前减弱，考虑术中牵拉神经造成，给予脱水、利尿治疗，术后第2天肌力降至Ⅱ～Ⅲ级，引流管通畅，遂紧急探查，发现T_11、12两侧椎板间窗口均被植骨块严实堵塞，移除骨块，其下积满凝血块，对硬膜囊造成压迫，清除血肿，椎管内仍有少量渗血。再将骨块清洗后植于横突间，并用丝线固定，拆线时已恢复至术前状况，3个月后复查，植骨融合，行走自如。

〔例3〕男性，9岁。入院诊断为T₈椎管内占位性病变，在局麻下行T_7、8半椎板切除合瘤体切除术(术后病理诊断为神经鞘瘤)。术后1小时发现双下肢不能自主活动，肌力Ⅰ～Ⅱ级，查伤口局部肿胀，引流管不通，急行探查，发现伤口深部血肿压迫硬膜囊，给予清除，当即双下肢即能活动，彻底止血后，重新放置负压引流管。术毕1小时即完全恢复。

3讨论

3.1病因病理从本组资料分析，发生迟发性瘫痪的主要原因是切口深部即硬膜囊周围引流不畅，血肿形成，造成硬膜囊、脊髓等组织受压，血液循环障碍、缺氧、水肿，形成恶性循环。其次，椎管内明胶海绵填塞过多、植骨块封盖椎管也促使了椎管内血肿形成，加重了脊髓受压。

3.2早期诊断本病早期诊断的重要依据是临床表现：①术毕无神经症状，多于手术当日出现进行性肢体运动、感觉障碍和大小便功能障碍；②伤口引流不畅，局部肿胀；③必要时做CT、MRI可进一步明确诊断。

3.3鉴别诊断主要与下面情况鉴别：①手术操作本身对神经牵拉推挤导致神经症状加重，此情况临床常见，但于手术时即发生，术后应用激素、脱水剂会很快恢复，而不会逐渐加重。②保护性反应。由于疼痛患者不敢活动肢体，造成假象，尤其是年龄偏小者，但此类患者感觉、大小便无异常，应用止痛剂后好转，仔细耐心检查，也容易鉴别。③单纯脊髓水肿导致神经症状加重。水肿常于术后72小时达高峰，多于术后第2或第3天出现症状，应用激素、脱水剂、利尿剂可逐渐好转。

3.4治疗本病一旦确诊，应立即手术，清除血肿及其他致压物，放置有效的负压引流管。

3.5预防①术中彻底止血。用电凝切割可减少出血，松质骨面可用骨蜡止血；椎管内血管用双极电凝止血；椎管内静脉丛出血用明胶海绵压迫止血，但用量不能太多，必要时在关键操作完成后将其取出。②植骨块适当固定，防止进入椎管。③椎板间开窗处不要用骨块覆盖，而让其畅开。④保持引流通畅，橡皮条引流要深至椎板，宽度以2cm折迭为好，过窄引流效差，最好用负压引流管，放置时防止出现死弯，侧孔不能过小，应以椎管开放侧为引流重点。⑤术后应用止痛药及润肠通便药物，防止因疼痛、便秘引起腹压升高，造成椎管继发出血。⑥医护人员要加强责任心，仔细观察病情，早发现，早处理，避免不可逆损害。例1由于发现晚，尽管及时处理，1年后仍有后遗症状，当引以为戒。

(2000-02-11收稿2000-09-10修回)