关键词： 多节段腰椎间盘突出症；诊断和治疗；临床研究

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病。其中，多节段腰椎间盘突出症约占10%～20%^〔1〕，手术治疗易发生漏切，是腰椎间盘突出症手术失败的原因之一^〔2、3〕。作者自1994年以来，共收治多节段腰椎间盘突出症12例，经手术治疗，取得满意疗效。现总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组12例，男9例，女3例。年龄20～60岁，平均42岁。病程最短7个月，最长3年，平均1年3个月。均有病侧椎旁压痛、叩击痛，伴患肢窜痛，腰椎活动受限。直腿抬高试验阳性者10例，其中双下肢阳性者6例。股神经牵拉试验阳性者3例。有不同程度的病侧小腿内侧、外侧及足背外侧皮肤感觉迟钝者10例，伸膝力减弱者2例，足伸拇肌力减弱者9例，足跖屈肌力减弱者7例，间歇性跛行3例。X线片示腰椎骶化2例，骶椎腰化3例。12例均经椎管造影或MRI检查均为多节段腰椎间盘突出，其中9例为L_4～5和L₅S₁两节段突出，2例为L_3～4、L_4～5两节段突出，1例为L_3～4、L_4～5和L₅S₁多节段突出。2例为外院手术摘除1个间隙突出的椎间盘，症状未见缓解而转入我院。椎管造影或MRI检查前CT提示L_4～5突出1例，L_4～5和L₅S₁突出7例。

1.2治疗方法根据临床表现和影像学检查情况，采用局部浸润麻醉，选择后正中入路椎管减压。减压方法是两个节段同侧突出者采用半椎板减压；不同侧突出者采用上、下椎板各半切除扩大开窗。3个节段突出者采用半椎板切除和扩大开窗相结合；中央型突出或并椎管狭窄者采用全椎板切除和棘突横置或纵向劈开再植。手术证实全部符合术前多节段突出的诊断。

1.3治疗效果本组12例经手术治疗取得满意疗效。按中医病证诊断疗效标准评定，治愈9例，好转3例。

2讨论

2.1多节段腰椎间盘突出症CT漏诊、误诊和手术漏切椎间盘原因分析CT检查是诊断腰椎间盘突出症的重要手段，其准确率达90%左右^〔1〕，仍存在一定的误诊率。多节段突出更容易误诊。本组12例CT提示多节段突出者仅7例。单发性腰椎间盘突出症由于具有典型的临床表现，诊断比较明确，即使是CT误诊亦会引起临床医师重视而不容易误治。多节段椎间盘突出，CT因扫描平面的限制而有时不能发现，加上临床医师认识不足，容易误诊，引起手术漏切。究其原因有以下几个方面。①髓核游离发生位移：腰椎间盘突出症分为凸起型、破裂型和游离型，游离型椎间盘突出可以在椎管内发生位移^〔1〕。当移位于椎体后方时，易引起CT漏扫。本组

1安徽省风台县中医医院

1例就是在外院行CT检查漏扫而引起漏切，因症状改善不明显而又转入我院就诊的，后经造影和手术证实髓核位于椎体后方。②CT漏扫椎间盘突出最高点：由于CT扫描平面的限制，所扫部位并非突出最高点，而被误认为椎间盘膨出，导致椎间盘漏切。③CT漏扫椎间盘突出间隙：腰椎间盘突出症好发于L_4～5和L₅S₁间隙，由于习惯、经济等原因，CT扫描仅限于L_4～5和L₅S₁间隙，殊不知尚可发生L_3～4甚至更高位椎间盘突出。本组12例中3例伴有L_3～4椎间盘突出，均经后来行椎管造影才发现。④临床医师认识不足：少数临床医师阅CT片偏信CT检查医师的报告。若腰椎骶化或骶椎腰化，容易发生CT报告错误和术中定位错误而发生误切或漏切。因而，术前必须仔细阅X线平片，并注意与CT检查相结合。

2.2多节段腰椎间盘突出症的临床特点和诊治体会腰椎管较长，腰神经根发自马尾神经，经椎间孔出椎管前在椎管内行走一定的距离。不同的腰神经发出的部位不同，腰椎间盘与神经根特殊的解剖关系表现为不同部位的椎间盘突出，压迫下一序数的神经根^〔3〕(当然，游离型或中央型巨大椎间盘突出可引起马尾受压)。因而根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下产生的特有症状和体征，不仅能作出腰椎间盘突出症的诊断，而且基本上能作出定位诊断。胡有谷^〔3〕提出以一般临床检查，难以肯定是一个或是多个椎间盘突出。这是因为椎间盘单突出或多发突出，均可表现相同部位的腰背痛和坐骨神经痛，但检查时神经感觉、运动障碍广泛者，多发突出可能大^〔3〕。作者临床体会具有定位诊断意义的体征，对多节段腰椎间盘突出症的诊治具有重要价值。临床上应根据压痛明显部位、肌力和腱反射的异常、感觉减退区域及神经牵拉试验等定位体征综合考虑。如L_4～5和L₅S₁双节段突出，但L₅S₁椎间盘突出游离，CT检查常仅提示L_4～5椎间盘突出”若认真体检可发现一侧跟腱反射减弱或足跖屈肌力减弱，据此即可以考虑L₅S₁椎间盘突出。因此，定位诊断可以弥补CT检查的不足，在临床检查与CT提示不符时，进一步作椎管造影或MRI检查，可避免漏诊，减少术中不必要的探查而增加创伤和破坏脊柱的稳定性。治疗方面，双节段同侧突出者，采用半椎板切除；向两侧突出者，采用上、下椎板各半切除扩大开窗；多节段突出者，采用半椎板切除和扩大开窗；伴有椎管狭窄或偏中央突出者，采用全椎板切除和棘突横置或纵向劈开再植；以恢复椎管后方骨性结构，增加脊柱稳定性，防止后方软组织与硬脊膜和神经根粘连。

3参考文献

1，赵定麟。脊柱外科学，上海：上海科学技术文献出版社，1996；507～525

2，王培增，苏炜，桑仲亮。腰椎间盘突出症手术失败的再手术治疗。实用骨科杂志1998；4(1)：2

3，胡有谷。腰椎间盘突出症。北京：人民卫生出版社，1995；54：224

(1999-04-21收稿1999-12-14修回)