关键词： 四肢动脉损伤；诊断与治疗；临床研究

四肢动脉损伤在创伤骨科领域较为常见，多数伤情复杂，常伴有肢体的其它损伤及全身严重并发症。早期正确的诊断和治疗是抢救患者生命、保存伤肢并恢复其功能的关键。我科自1991～1999年8月，共收治54例四肢动脉损伤患者，现对其诊治要点分析如下。

1临床资料

本组54例，男48例，女6例。年龄最小7岁，最大62岁。开放性损伤44例，闭合性损伤10例。刀伤17例，车祸伤21例，高处跌落伤9例，重物砸伤7例。腋动脉损伤2例，肱动脉损伤11例，尺、桡动脉同时损伤5例，髂外动脉损伤1例，股动脉损伤13例，动脉14损伤例，胫前、后动脉同时损伤8例。其中血管完全断裂16例，部分断裂17例，挫伤栓塞15例，痉挛、受压6例。受伤至手术时间1小时以内4例，～2小时23例，～8小时17例，～12小时8例，12小时以上2例。合并骨折25例，其中肱骨髁上骨折5例，尺桡骨干骨折2例，骨盆骨折1例，股骨髁上骨折5例，胫腓骨干骨折12例。合并周围神经损伤23例，颅脑损伤7例，肝破裂3例，脾破裂2例，肋骨骨折合并血气胸9例。入院时处于休克状态者21例，表现为典型的5P征者32例(即伤肢远端疼痛、苍白、感觉障碍、麻痹、脉搏消失)，5P征不典型者22例。术后随访时间最短5个月，最长5年。

2治疗方法

本组54例，全部急诊行动脉探查术。术前积极纠正失血性休克，局部伤口进一步加压包扎止血。术中根据动脉损伤的病理类型、缺损的长度等选择不同的修复方法。骨折端移位压迫血管或血管痉挛者，经骨折复位内固定术后，血管外膜注射罂粟碱30分钟后恢复血循环者6例。动脉部分断裂或完全断裂、血管挫伤血栓形成，经修剪后动脉缺损小于2cm，经端-端吻合术修复者33例。动脉缺损大于2cm者21例，缺损最长达12cm。采用自体静脉移植18例，人造血管移植3例。判断血管内、外膜挫伤状况常规在手术显微镜下进行，吻合口端的修剪，血管的吻合均采用显微外科技术^〔1〕。胸腔闭式引流6例，脾切除1例，肝脏部分切除修复术2例，骨折复位行内或外固定手术24例，周围神经显微外科修复术23例。

3治疗结果

本组54例中48例肢体存活并恢复功能；6例截肢，截肢率为11%。导致截肢的原因：2例胫腓骨干上段开放性骨折合并动脉损伤，在外院行清创，血管探查术后发现小腿远端足背动脉搏动消失，肤温下降，伤后72小时转入我院，即行手术探查，证实为动脉挫伤栓塞形成，取栓后行血管吻合术，术后肢体恢复血循环，但由于发生气性坏疽而不得不行截肢术。发生气性坏疽主要与伤口污染严重、肢体缺血时间较长有关。另外4例(上肢2例，下肢2例)均因为伤肢广泛软组织挫伤或呈毁损性而截肢。死亡3例中1例自高处跌落致股骨髁上骨折并动脉断裂，肝脏破裂，行骨折复位，L型钢板内固术，动脉修复术及肝脏部分切除修复术，肢体远端血循环恢复，但3天后因肝脏再次大出血，抢救无效死亡。另外2例刀伤分别致股动脉、肱动脉断裂，伤后4小时入院，入院时即处于重度休克状态，边纠正休克边行动脉修复，肢体远端血循环恢复，但术后96小时内均死于多脏器功能衰竭。

4讨论

4.1四肢主要动脉损伤的特征和早期诊断四肢主要动脉损伤只要出现典型的5P征，是容易引起人们的重视的。但无论开放性还是闭合性损伤，有部分病例早期仍可触及肢体远端动脉搏动，这就易放松警惕而延误治疗。本组22例入院时损伤肢体远端仍有动脉搏动，经探查为动脉挫伤，内膜断裂血栓形成，或血管断裂，但在断裂平面之上有侧枝循环。受伤距动脉血栓形成的时间间隔与血栓形成的速度有关，而血栓形成主要取决于血管内膜损伤的程度和范围^〔2〕。对于有侧枝循环存在的主要动脉损伤，也应积极修复，以免造成肌筋膜间隔综合征或肢体坏死^〔3〕。本组有2例旋股外动脉分枝以下股动脉断裂及2例肱深动脉分枝以下肱动脉断裂，虽血管损伤远端肢体动脉搏动减弱，肤温稍降，但并未表现出典型的动脉损伤症状和体征。对于四肢主要动脉经路的骨折、脱位及刺伤、辗轧伤等，均应考虑发生动脉损伤的可能^〔4〕。对疑有动脉损伤而不能确诊时，可行动脉血管造影或手术探查，漏诊或延误诊治可丧失肢体，甚则危及生命。尽管血管造影等检查日益普及，但肢体冰冷、皮肤颜色苍白、损伤部位以远动脉搏动减弱或消失等临床表现仍具有较高的实用价值，不可一味地依赖造影检查而错过宝贵的抢救时机。应特别强调，在接诊时用术前、术中和术后均要反复检查，密切观察伤肢的血循环情况，以便及早发现血管损伤及血管修复后的循环恢复情况。

4.2四肢主要动脉损伤的治疗在全身条件基本允许的情况下，应争取时间尽早修复损伤的动脉，这是挽救伤肢和恢复功能的关键。因为截肢率随着肢体缺血时间的延长而增加^〔5〕。本组有2例截肢，均由于肢体缺血时间超过72小时，虽行血管修复术，且术后吻合口处通畅，但远端血管床已广泛栓塞，肌肉广泛坏死，最终发生气性坏疽而不得不截肢。对于血管损伤程度和范围的判断，应以手术显微镜检查为依据，对于弹性差、挫伤明显、内外膜分离、血栓形成等发生病理变化的血管，应毫不保留地切除。血管内膜的损伤是造成吻合后血管危象的主要原因，常规采用显微镜检查可以减少因判断损伤程度及范围不确切而导致的吻合后血栓形成。采用显微外科无创吻合技术，吻合血管时动作要稳、准、轻、巧，针距、边距要均匀合适，血管要张力适中，防止扭曲。做静脉移植时，要选择与吻合动脉口径相近的静脉，切取的长度略长于缺损的长度，并应注意静脉瓣的血流方向。本组病例均一次通血成功，未发生血管危象。对合并骨折者，应先行骨折复位，选择合适的内固定或外固定，防止骨折端加重血管损伤，为吻合后的血管愈合创造条件。本组中肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定5例，尺桡骨干骨折钢板内固定2例，股骨髁上骨折L型钢板内固定2例，交锁髓内钉内固3例，胫腓骨干骨折外固定支架固定8例，交锁髓内钉内固定4例。

参考文献

1，梁德，黄枫，庄洪，等。四肢血管损伤的处理与肢体再灌注损伤的初步观察。广州中医学院学报1994；11：25

2，林其仁，刘代王宣，王建群，等。动脉损伤的显微外科修复。中华显微外科杂志1998；21：102

3，袁华军，梁善荣，黎忠文。四肢动脉损伤53例疗效分析。中华显微外科杂志1999；22：150

4，刘宁富，靳安民，朱立新。多发伤肢体主要动脉损伤的特点及救治。中华创伤杂志1998；14：410

5，Green NE, Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg1997;59A:236