随着医学的发展，生物力学与材料力学的结合，四肢长骨干骨折的治疗日趋完美。但由于四肢长骨干骨折各自有其解剖上和损伤机理上的特点，在临床上若缺乏对其认识和对材料、生物力学的了解，复位固定不当，常可导致骨折不愈合、畸形愈合、骨质外露或血管、神经损害等。自1985年以来我们共收治此类患者86例。为总结经验，现对其失败原因分析如下，以尽可能避免各种失误引起的并发症。

1临床资料

1.1一般资料本组86例，男58例，女28例。年龄最大71岁，最小12岁，平均25岁。交通事故伤36例，高处坠落伤17例，重物压砸伤19例，机器致伤14例。开放性骨折32例，闭合性骨折54例。股骨骨折32例，胫骨骨折或胫、腓骨折24例，肱骨骨折21例，尺、桡骨双骨折9例。横形骨折12例、斜形26例、螺旋形29例、粉碎性及多发性骨折19例。入院前做过1次手术者44例，2次者22例，行石膏或夹板固定19例。

1.2并发症内固定材料弯曲18例(V形针8例、梅花针6例、钢板4例)；折断9例(V形针5例、梅花针2例、钢板2例)；材料选择不当致固定失败30例(钢板、螺钉不配套，螺钉松动11例，钢板螺钉过短8例，髓内针过短、过长5例，髓内针过细骨折处旋转4例、过粗2例)；内固定时因操作不当损伤重要神经10例。多次手法复位，损伤重要神经6例；石膏过松、断裂或夹板过松致骨折错位或畸形愈合8例；石膏、夹板过短未能固定骨折处4例；外固定过紧致远端血液循环障碍1例。

1.3治疗方法和结果对12例内固定物弯曲、骨折成角畸形者，在麻醉下行手法矫形给以石膏外固定，并辅以接骨活血、消肿止痛中药；对52例手法矫形无效或内固定松脱、折断者，选择合适的内固定物再次手术；对16例有神经症状者，行神经探查松解术；对10例骨质外露者，行旋转皮瓣或游离带蒂皮瓣修复8例，行带血管蒂骨移植2例。随访9个月～3年，平均14.3月，2例小腿截肢，2例膝关节伸屈受限，1例肘关节活动受限，其余病例均骨折愈合，功能恢复。

2讨论

2.1上肢长骨骨折治疗肱骨的最大特点是神经、血管的位置关系极为密切，如上段外科颈与腋神经及旋肱前后动脉，中段与桡神经，下段与尺神经。因此，肱骨各段骨折都有累及血管、神经的可能。特别是肱骨中下1/3段，为骨折好发处，极易合并桡神经损伤，此处单纯骨折手术时，要特别注意：①术中要尽可能将桡神经游离并加以保护，防止误切及过度牵拉或误缝造成桡神经损伤。②手术操作要轻柔，防止固定骨折时骨折端、持骨器、钢板、螺丝钉及钢丝误伤桡神经。本组有3例术中未游离桡神经，螺丝钉误伤桡神经，2例关闭切口时将桡神经与软组织缝合在一起，3个月后，桡神经损伤症状仍在，再行探查松解术半年后，腕关节背伸功能恢复。本组还有2例前臂双骨折病人，多次手法复位，反复挤压使肌肉损伤严重，局部出血肿胀明显，造成前臂肌间隙综合症，给予及时切开减压，方未造成严重后果，应引以为戒。

2.2股骨骨折特点及失败原因股骨干周围没有足够的外展肌群，骨折远端常受内收肌牵拉而内收移位，已对位的骨折常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中，应注意纠正和防止，否则内固定的髓内针、钢板，可以被折弯、折断，螺丝钉可以被拔出。股骨骨折内固定的失败，究其原因，既有人为因素，也有技术因素，主要表现在：①选用内固定材料，其大小、长短、粗细不适合，钢板和螺钉不是同种型号钢材，螺钉粗细和钢板螺孔不相符，钻头螺钉不相符。②内固定物的多次使用。内固定材料经使用后，其机械性能和物质结构已发生某些改变，若再次使用，会出现折弯甚至折断等严重后果。③手术操作动作粗暴，创伤大，钢板内固定进骨膜剥离过多。④不能合理应用髓腔扩大器。髓腔扩大不够，髓内针嵌顿；反之，则髓内针不能牢固固定骨折端，造成旋转移位。⑤在股骨下段应用钢板内固定，钢板未能塑形而形成悬空，不能对骨折处加压固定。⑥单用钢丝或螺钉对股骨斜形骨折处进行固定，术后出现固定物松脱。本组病例中应用旧钢板或旧髓内针而发生折弯、折断者9例，内固定材料不配套致手术失败9例，髓内针过粗、过细7例，钢板塑形不够，骨折固定失败1例，钢丝、螺丝钉固定骨折失败2例。

2.3胫腓骨的解剖特点及骨折后合并伤胫骨中上段略呈三角形，中下段交界处细弱，略呈四方形，是骨折好发部位。腘动脉在进入比目鱼肌腱弓后，分为胫前胫后动脉，两动脉紧贴胫骨下行，胫骨上段骨折移位时易损伤该血管，引起缺血性挛缩。腓骨头后有腓总神经绕过，骨折时也易造成神经损伤。胫腓骨及骨间膜与小腿筋膜形成四个筋膜间隙，骨折后出血，血肿以及肌肉挫裂伤后肿胀使间隙内压力增高，易发生筋膜间隙综合症，造成血液循环和神经机能障碍，严重者甚至发生缺血性坏死。胫骨上段骨折时，应根据患肢远端血液循环情况判断是否合并有血管损伤，不能单纯治疗骨折，必要时对骨折进行治疗的同时行腘动脉探查术，以免漏诊造成严重后果。本组有2例由于初诊医师对此没有充分的认识，仅行胫骨骨折治疗，3天后因患肢血循环差，肢体发凉，转来我院，贻误了抢救时机，最终小腿截肢。提示对创伤严重或挤压伤造成的小腿骨折，尤其是闭合性骨折，要高度警惕筋膜间隙综合症的发生，必要时早期行筋膜切开减压，并辅以甘露醇脱水治疗。

2.4功能锻炼的时机要提高骨折治愈率，除了要求骨折解剖复位和可靠的内固定外，还需无痛性功能锻炼。合理的功能锻炼，可强健体质，防止肌肉萎缩和关节僵硬，加速骨折愈合，矫正残余移位。但过早负重锻炼也可使骨折固定失败。较多的问题出现在术后康复的失控，或指导失误，或监督不利。本组有12例股骨骨折内固定术后2月内下地致钢板折断或髓内针弯曲，应引起高度重视。

1999-10-14收稿2000-03-03修回