关键词： 桡骨头颈骨折；治疗；撬拨复位术；穿针固定术；肘关节半伸直夹板；临床研究

桡骨头颈为肘关节骨性结构的重要组成部分，因参于肘关节的屈伸及前臂旋转功能活动，在日常活动中起重要作用。随着社会发展，生活节奏加快，交通事故中桡骨头颈骨折的发病率呈上升趋势，对此，采用传统的方法治疗，后期的合并症较多，常形成的肘关节创伤性关节炎、肘关节强直，影响前臂旋转功能。自1990～1999年，作者采用钢针撬拨法(或钢针留滞法)治疗桡骨头颈骨折34例，经过4个月～4年的随访疗效满意。现总结报告如下。

1临床资料

本组34例，男21例，女13例。年龄最小7岁，最大51岁。平地摔伤7例，骑自行车摔伤13例，骑摩托车摔伤8例，车祸及坠落伤5例，其他损伤2例。合并桡神经损伤3例，合并上尺桡关节脱位2例，合并肱骨外髁骨折5例，合并尺骨鹰嘴骨折或尺骨上段骨折7例。34例均采用钢针撬拨复位，留置钢针固定者23例，撬拨复位满意后拔出钢针者11例。固定时间最长48天，最短18天。

2治疗方法

2.1体位与麻醉病人取仰卧位，肘部置于透视下，两助手固定肘关节于内翻位，麻醉方法视患者配合情况而定，可选用臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉。

2.2进针点的选定进针点的选定决定着撬拨的难易和成功与否，在透视下旋转肘关节的过程中，看准桡骨头颈骨折的移位方向(多数为前外侧)，同时用钢针头部在皮肤下对比着找到最佳进针点，注意避开桡神经。

2.3撬拨方法局部消毒，铺无菌巾，严格无菌操作，术者用3～4mm直径钢针从进针点缓缓刺入皮肤，使钢针与前臂成45～60°角，随时观察患肢远端是否有桡神经刺激症状发生，钢针头靠近骨折线时，稍滑动找到支持点，用锤子轻轻打进钢针，使钢针头部穿进髓腔至对侧骨内膜皮质，然后提起针尾，撬拨复位骨折块。透视下复位满意后，再次轻轻打击钢针尾部，使钢针头嵌入对侧皮质一半为最佳，稍穿过亦可，但应严防把对侧骨皮质打裂。

2.4固定方法术后骨折块稳定者可拔出钢针。反之，可留置钢针(一般常见压缩型或粉碎型)，咬除多余针尾。

2.5术后管理伤口以酒精纱布敷盖、包扎，置肘关节半伸直150°位，前臂中立位夹板外固定，以控制肘关节屈伸和前后旋转，1周内注意调整局部的夹板松紧度，以后3～4周内至少

1周复查X线1次。X线检查示骨折端愈合时即可拨除钢针及外固定夹板，开始功能恢复锻炼。

3治疗效果

本组28例得到随访，随访率82.4%，随访时间最短4个月，最长4年，平均6.6±2.6个月。参照Mctanelwt的标准^〔1〕，从主观症状、体征检查和X线片评价三方面进行评定，主观症状依疼痛程度分为无任何不适、于过累或天气变化时有轻微不适、正常活动时有疼痛、因疼痛不能完成肘关节屈伸和前臂旋转活动4级；体征检查根据肘关节活动度分为正常、轻度受限45°(以内)、中度受限(90°以内)、明显受限(90°以上)4级；X线片评价分为解剖复位、功能复位、大体复位、未能复位4级，每级最高分4分，最低1分，然后计算出总分数优为11～12分，良为9～10分，可为7～8分，差为7分以下。本组28例按上述标准评价优19例，良6例，可2例，优良率89.3%。

4讨论

4.1桡骨头颈及周围重要器官的解剖特点只有熟练掌握桡骨头颈形态解剖特点，才能高效、准确地完成钢针撬拨方法，首先应熟悉处于关节囊内的圆盘状桡骨头，因不与周围软组织发生连接，撬拨时应注意以轻为度；其次处于关节囊处的桡骨颈由于受关节囊的牵拉及本身的颈干角平均为166°，注意撬拨的角度、力度和留针部位及小儿发育不全而桡骨头颈等粗特点；再次应该熟悉紧靠肱桡关节处绕过桡骨头进入旋后肌的深、浅层之间的桡神经深支走向，以免在撬拨中造成损伤；最后还要熟悉围绕桡骨颈坚强的纤维结构——环状韧带，若撬拨中用力过猛，次数频繁，可能造成医源性桡骨头脱位。总之，只有熟练掌握它们的形态特点在实践中才能得心应手，取得良好效果。

4.2桡骨头颈骨折损伤的病因病机本组34例病人中，单纯跌扑损伤仅5例，其余多为运动中跌扑损伤。其共同特点是受伤时肘关节处于伸直或半伸直外翻位手掌撑地，躯体重力和运动冲力的作用与反作用力传达到桡骨近端及肱骨远端，致使肱骨小头与桡骨小头相撞击，因桡骨小头肱骨小头脆弱故容易发生骨折。从受伤时病因及肘关节体位可以推测出作用力的大小及方向，判断出骨折的移位方向及损伤类型^〔2〕。Waston-Jmes指出桡骨头颈骨折常合并肱骨小头、桡骨小头关节面软骨损伤及肘内侧软组织的损伤。但这些在X线片上常不能显示，而明确这一点，对疾病的预后判断较为重要。另外，还应了解该损伤还常合并肱骨外上髁撕脱骨折、尺骨鹰嘴或尺骨上段骨折、上尺桡关节异常、桡骨小头脱位。

4.3桡骨头颈骨折的分类及撬拨适应症桡骨头颈骨折的分类有许多种。1960年Zohston^〔3〕提出四型是根据桡骨头颈的解剖部位与骨折线的关系而分型的。1993年毛宾尧、胡清潭等^〔4〕在此基础上首先对成人分为六型，又因儿童桡骨头颈部位骨骺发育的特点，对儿童桡骨头颈骨折分为四型，此为目前较详细的分类方法。史玉巧等^〔5〕根据骨折线走向分成五型。以上分类方法在临床实践中都有一定的指导意义，但是针对桡骨头颈的三种治疗而进行的分类尚未见到，基于此作者进行了三型分类法：Ⅰ无移位型；Ⅱ移位型(分为横向移位型、纵轴压缩型、关节面倾斜型)；Ⅲ粉碎型，在临床实践中，本方法适应于Ⅱ型及部分Ⅲ型。

4.4临床体会对该病的治疗，作者在实践中总结出了“一点一线一面，两个关键”的经验。一点进针点的选定，首先要尽量避开桡神经深支走向，钢针头进入皮肤后落在骨折最远端的骨折线缝上，不能偏离，因为桡骨头颈为类似圆柱形，故有一定难度。一线为钢针的进针方向与桡骨颈柱直径方向吻合，保持在一线上，这样，钢针的撬拨才能发挥最大效用。一面为撬拨复位是以恢复关节面平整度为准则，无论哪种类型，在撬拨中首先尽量恢复关节面的完整性，然后再纠正其倾斜角度，保证肱桡关节间隙正常。两个关键一个是进针的深度在撬拨中进到骨髓腔内，待复位满意后，缓缓打进对侧骨内膜皮质，尽量避免穿透对侧骨皮质。另一个是撬拨的力度，不要过猛，可避免把骨块撬碎，钢针尾部撬拨活动度约30～80°，若留置钢针，打进钢针时需用力适中，不能让针头把对侧骨皮质打裂，造成不必要的骨折。

4.5关于撬拨后钢针置留与否以及术后管理关于撬拔复位后钢针的置留与否，不应一概而论，而应视骨折的类型及拔出钢针后骨折断端是否稳定为据。我们对关节面倾斜型、纵轴压缩型和部分非粉碎型，采用了留针法，起到了良好的内固定作用。术后采用肘关节半伸直位、前臂中立位夹板外固定，3～4周后祛除钢针和外固定，首先加强前臂旋转活动，然后肘关节屈伸活动，以防止肘关节强直。

参考文献

1，Damiel Mc. Trimalleolar fractures of ankle: Anend result study. Clin Othop1977；36

2，尚天裕。骨与关节损伤。天津：天津科学技术出版社，1984；397～399

3，Charnley J. The closed treatment of trimalleolar fractures. J Bone Joint Surg1965；47(8)：236

4，毛宾尧，胡清潭。肘关节外科学。北京：人民卫生出版社，1978；146～151

5，史玉巧。钢针撬拨法治疗桡骨头颈骨折24例。中原医刊1981；4：68

2000-04-25收稿2000-06-09修回