关键词： 骨折；并发症；急性肺栓塞；诊断与治疗；临床研究

骨折并发急性肺栓塞在临床上并非罕见，统计我院1994～1999年6年间收治的29252例骨折病人中，发生急性肺栓塞患者24例，占骨折病人的0.82‰。现结合临床就急性肺栓塞的诊治问题讨论如下。

1临床资料

1.1一般资料本组24例中，男17例，女7例。年龄最小32岁，最大82岁，其中31～40岁6例，41～50岁7例，51～60岁4例，61～70岁4例，70岁以上3例。发生于下肢骨折者13例，脊柱骨折5例，骨盆骨折3例，多发骨折3例。骨折后出现肺栓塞的时间2～10天11例，11～20天8例，21天以上5例。并发急性肺栓塞时主要临床表现24例均为突然发生胸闷，呼吸急促(每分钟30～40次)，进而出现极度呼吸困难，病人有濒死感。多伴有胸痛，大汗淋漓，紫绀和急出现性肺心病体征。听诊双肺无明显罗音17例，呼吸音低5例，肺干性罗音1例，双肺湿性罗音1例。24例均有心动过速，心率每分钟100～130次，7例有心脏血管杂音。21例伴心脏骤停，其中1例复苏成功。肺栓塞后即刻床头拍胸片3例，2例呈雨伞状实变阴影，1例未见明显异常。24例心电图多表现为动态出现S_Ⅰ、Q_Ⅲ、T_Ⅲ征及V₁～V₂ T波倒置，肺型T波，右束支传导阻滞，窦性心动过速，低电压。做血气分析2例，呈低氧血症。

1.2治疗方法与结果本组24例骨折行骨牵引、手法整复治疗15例，手术切开复位内固定9例。手术中发生肺栓塞2例，抢救存活1例，死亡1例。发病早期采用常规抢救措施，如吸氧，给呼吸兴奋剂、强心剂、激素、脱水剂等，17例均死亡。在常规治疗的基础上，并用尿激酶、肝素等抢救7例，存活4例中3例24，继而每日用肝素100mg静脉滴注，连用7～10天。再继口服阿斯匹林50mg，每天3次，临床症状消失，痊愈出院。死亡3例，在30～60分钟内，分别用尿激酶10万IU、60万IU、50万IU，肺栓塞症状出现至死亡时间，10～30分钟13例，31～60分钟4例，61～120分钟2例，7小时1例。尸体解剖2例，1例为右股骨干上段等多处骨折，给予牵引等治疗第18天死亡，在抢救过程中用尿酸酶60万IU，解剖见肺动脉瓣口、肺动脉干和左右肺动脉血栓栓塞，伴肺水肿、肺出血及血性胸水，1例为右胫骨下段骨折，给予牵引等治疗等24天突然死亡，解剖见肺动脉干及右肺动脉血栓栓塞(混合血栓)，肺水肿、肺出血伴血性胸水，肺支气管和小动脉痉挛。

2讨论

2.1临床表现及诊断肺栓塞(Pulmonary embolism PE)是指

静脉中的血栓等异物，经过右心室而进入肺动脉循环，造成肺动脉或其分支的部分或大部分甚至全部阻塞，影响肺部血液流通和气体交换，引起呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、休克等症状。

2.1.1临床分类①急性微小型；②急性大块型；③亚急性大块型；④慢性型。本组病例均拟诊急性大块性肺栓塞，其主要临床表现为突发严重的呼吸困难，常伴晕厥或心脏骤停，将近1/4的病人有类似于心肌梗塞的中心性非胸膜炎胸痛，与其PaO₂较低约60～70mmHg相关。

2.1.2临床表现多数病人出现严重的焦虑不安，血压低，呈现寒战、出汗、苍白或紫绀。呼吸困难一般不因平卧而加重是其特点，坐位或站位出现眩晕或晕厥。急性肺心病体征，有奔马律，肺动脉第2心音亢进，三尖瓣收缩期返流性杂音，颈静脉怒张等。胸部X线片可正常或见到轻度肺动脉及其分支扩张，典型者肺呈雨伞状，实变阴影。实际临床抢救病人时，拍胸片机会极少。原正常ECG出现S_Ⅰ、Q_Ⅲ、T_Ⅲ征及V₁～V₂T波例置，肺型T波，右束支传导阻滞，低电压等。动脉血气显示低氧血症。

2.1.3鉴别诊断与急性大块型肺栓塞相应鉴别的疾病有：①急性心肌梗塞并发肺水肿、心源性休克；②急性心包填塞；③严重气胸；④广泛肺炎等。

2.2治疗原则

2.2.1预防性治疗对于骨折后PE高危因素的病人，如高龄、长期卧床、术后或者伴静脉疾病、心脏病等者，在无禁忌症的情况下，可考虑皮下注射中小剂量肝素5000IU，每日2次；或口服华法令、阿斯匹林、潘生丁等，或静脉滴注右旋糖酐每天500ml，隔天1次。

2.2.2一般性治疗一旦肺栓塞发生后，即应开始积极治疗。一般处理包括绝对卧床、吸入高浓度氧、避免深呼吸和强烈咳嗽(避免血栓再脱落)、补液保持右心输出量等。严重胸痛者，可予镇痛剂。支气管痉挛可用氨茶碱、阿托品、罂粟碱等，以利于血管舒张。另外，右旋糖酐为扩容和改善血液流变学状态的药物，激素有“四抗”作用，故必不可少。

2.2.3溶栓治疗大块型肺栓塞，病情凶险，溶栓治疗尤为重要。禁忌症主要有患者存在活动性出血，颅内占位，2个月内有脑血管意外或颅内手术史。相对禁忌症如2周内有过大手术或创伤、高血压病、房颤、胃肠道溃疡、出血体质等。本组手术后1～14天不等发生PE，溶栓治疗均未发生出血现象。溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。本组均用国产尿激酶，该药无抗原性，且少有毒副反应，抢救7例无1例发生出血现象。常用方法为首剂2000～4000IU^．kg^-1，在10～30分钟内静脉注射，继以每小时2000～4000IU^．kg^-1剂量连续静脉滴注12～24小时。另一可选用方案是将尿激酶20000IU^．kg^-1，溶于生理盐水250ml中，2小时内静脉滴入。溶栓结束后应常规以肝素和华法令抗凝，抗凝是肺栓塞治疗中的另一个重要方法，其虽不能直接促进血栓溶解和减少深静脉血栓，但可阻止血栓的进一步发生发展。肝素常规用量每日约15000～30000IU，静脉滴注或分多次皮下注射，依凝血监测结果酌情调节，将凝血时间控制在正常的1.5～2倍。一般用7～10天后合用华法令口服，3～5天后改为单独口服华法令，首剂15～20mg，次日减半，以后以每天2.5～7.5mg量维持，将凝血酶原时间维持在对照组值的1.5～2.5倍为宜。一般服3～6个月。本组均口服阿斯匹林50mg，每日3次。

2.2.4手术治疗手术治疗病死率高^〔1〕，所以临床仅在肺主动脉或左右肺动脉骑跨栓塞，短期内未及溶栓起效即会危及生命或溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症时考虑行肺动脉血栓摘除术。为预防下肢或盆腔静脉栓子再次脱落引起肺动脉栓塞，可以考虑行下腔静脉折叠术、结扎术或按装下腔静脉滤过器。

2.2.5PE的预防有文献报道：①有PE症状而未治疗者复发率约50%，因复发而致死亡率高达20%～30%。②能接受理想治疗的病人存活和恢复的希望较大，经在预防性治疗后，发生复发性栓塞约占5%～10%。具有血栓形成易患因素(如长期卧床、手术、下肢骨折等)者，都应接受预防治疗^〔2〕。

2.3经验体会PE的诊断较困难，漏诊和误诊率相当高。究其原因主要是对PE的诊断认识不足，认为肺栓塞是少见甚至是罕见病，很少将它作为诊断和鉴别内容。而早期发现、早期明确PE的诊断至关重要，治疗是否及时又是最终决定病人生死存亡的关键。本组17例死于1小时之内，可见争分夺秒积极抢救非常重要，而所有可能作的检查必须同步进行，否则便失去抢救机会。由于缺乏可靠的依据，在如何治疗可疑肺栓塞的问题上，一直难以达成共识。作者认为，凡骨折后的病人突然出现气促伴呼吸频率加快和(或)胸膜炎性胸痛，拟诊肺栓塞的可能性极大，溶栓治疗是必要的。

参考文献

1，王辰。老年肺栓塞的诊治。中国实用内科杂志1998；18(10)：586

2，崔乃杰。实用危重病急救医学。天津：天津科技翻译出版公司，1993；480

3，孔维民，王辰。肺栓塞(各医院应制定自己的诊治方案)。英国医学杂志^．中文版1999；2(3)：103

2000-02-01收稿2000-05-03修回