关键词： 儿童桡尺骨远端骨折；治疗；中医整骨术；临床研究

提要报告儿童桡尺骨远端骨折特殊型100例。通过对患者损伤时的体位及X线平片综合分析，将此类骨折按临床表现分为Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折，并分别采用相应手法分别整复，均获一次成功。91例经3个月～4年的随访，均收到满意疗效。提议将此类骨折做为一种特殊型骨折，并统一名称及标准，以引起重视，指导治疗。

中图分类号：R683.41文献标识码：A

文章编号：1001-6015(2000)08-0009-02

THE TREATMENT OF DELAYED UNION BY “GUSHANG YOUSHA”: A Clinical Study

Gao Hui

（TCM Hospital of Gansu Province, Lanzhou 730050）

To study the clinical therapeutic effect of “GUSHANG YOUSHA” (GSYS, a pure TCD preparation for activating blood circulation and eliminating blood stasis) on delayed union, 98 cases of delayed union were divided into two groups: the treated and the control, which were treated by GSYS and oral notoginseng tablets, respectively. The results observed through 1-3 treatment courses showed that the effective rate of the treated group was 85.6 %, while that of the control was 60.3 % with a significant difference between the two groups (P ＜ 0.01), indicating that the external application of GSYS has a definite therapeutic effect on delayed union.

Key Words:delayed union/TCM therapy“GUSHANG YOUSHA”/therapeutic applicationexternal therapyclinical study

儿童桡尺骨远端骨折特殊型临床常见，其损伤机制具有一定特殊性其手法整复也有一定困难。作者自1994年7月～1999年6月间，应用手法整复，Colles夹板固定治疗此类骨折100例，均收到满意疗效。现总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组100例中，男79例，女21例；年龄3～14岁；左侧31例，右侧67例；均为闭合性骨折，其中24例尺骨为青枝骨折，23例已经院外手法整复。

1.2临床表现未经院外手法整复者，断端向掌侧成角，外观类似Colles骨折的餐叉样畸形。根据X线片可分为Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折，①Ⅰ型骨折：单纯锯齿样横断骨折，远端背侧骨皮质有压缩，骨折端向掌侧成角，尺桡侧移位不明显，远折端有不同程度背侧移位甚至重叠移位，下尺桡关节无分离，其中3例尺骨为青枝骨折。②Ⅱ型骨折：实质为螺旋形骨折，伴旋转移位。正位X线片示下尺桡关节无分离，远折端桡侧移位；桡尺骨折线近同一平面，桡骨骨折线由尺侧远端斜向桡侧近端，其中21例尺骨为青枝骨折。49例示骨折线从桡侧远端斜向尺侧近端，且骨折线尺侧稍高于桡侧；尺骨骨折线的桡侧比桡骨骨折线的尺侧稍高或近同一平面。侧位X线片示桡骨骨折线从远端背侧斜向近端掌侧，远端背侧骨皮质有压缩；桡尺骨远折端呈背侧移位，甚至重叠移位，且向掌侧成角。本组共70例。经院外手法整复者23例，X线片示骨折特点与上述Ⅱ型骨折特点相似，但两骨折端无明显掌侧成角，桡骨远折端背侧移位程度与桡偏程度成反比^〔1〕。

2治疗方法

2.1复位手法(以右侧为例)复位的原则是先桡骨后尺骨。患者坐位或由其家长抱坐位，患肩外展约70°，屈肘90°，前臂旋前，掌心向下，对于Ⅰ型骨折，单纯拔伸下折顶，然后夹挤分骨即可复位。对于Ⅱ型骨折，采用自拟手法：两助手分握肘上部及大小鱼际做适度拔伸牵引并维持，术者左手紧握桡骨近折端，向尺侧端挤，并向背侧端提的同时，右手紧握桡骨远折端向掌桡侧挤按；然后术者两手拇指及食中无名三指做夹挤分骨，将骨折复位。桡骨复位后，尺骨也基本随之复位，若仍有少许移位，稍加纠正即可。经手提X光机透视复位满意后，维持复位并给予固定。鉴于经院外手法整复者，其骨折特点与Ⅱ型骨折相似，应当是Ⅱ型骨折复位不当所致，所以其治疗手法与Ⅱ型骨折大致相同。

2.2固定方法维持复位下，外贴明氏接骨膏，以colles夹板轻度掌屈位尺偏固定(Ⅱ型骨折中腕背伸尺偏受伤者，仅腕轻度掌屈位固定)，屈肘90°，前臂置于中立位，三角巾悬吊。嘱患者按前臂双骨折练功步骤锻炼。2周复查，如骨折无移位则治疗同前。

2.3治疗效果本组100例全部一次整复成功，3～5周后，骨折均达临床愈合，X片示骨折对位对线满意。91例经3个月～4年随访，前臂旋转功能和腕关节活动均正常。

3讨论

3.1创伤体位对该骨折发生时体位的认识，目前尚不一致。一般认为本病多系跌伤所致，跌倒时患侧肩关节外展或前屈，肘关节伸直或稍屈，前臂旋前，腕关节背伸位手掌触地。前臂纵轴线与地平面所成角度随身体的惯性运动而加大。而孙广生^〔1〕等认为系腕关节背伸桡偏位手掌撑地；陈志生^〔2〕认为系腕关节稍屈尺偏位着地，故尺侧皮肤损伤严重；谭振华等^〔3〕则认为此时有2种体位，一为腕关节背伸桡偏位，二为单纯背伸位手掌撑地。作者认为患者摔倒时身体可以向前、向后、向一侧运动，故可有3种体位：腕关节单纯背伸位、腕关节背伸尺偏位、腕关节背伸桡偏位。当腕关节单纯背伸位手掌撑地时，前臂受到的力具有弯曲和压缩的性质，多发生Ⅱ型骨折，但当暴力的加载速度较快时，可导致Ⅰ型骨折；当腕关节背伸尺偏位、腕关节背伸桡偏位手掌撑地时，由于手掌相对地面固定，而身体仍要沿某一方向做惯性斜向运动，因此其骨折实质为受扭转力和压缩力影响的斜弯曲骨折，其骨折特点同Ⅱ型骨折。

3.2创伤机制创伤时体位虽然多样，但由于尺骨不参与腕关节组成，其下的三角形关节盘又有很好的缓冲作用，所以摔倒时身体向下的力及地面经手掌对身体向上的力，起始仅主要集中于桡骨(据Palmer等^〔4〕研究，正常情况下，桡骨远端承受约80%的轴向载荷，而三角软骨和尺骨小头仅承受20%的载荷)，而多在其薄弱的松质骨和密质骨交界处发生骨折。当暴力继续时，就造成了桡骨远端背侧骨皮质的挤压，甚至尺骨骨折。基于骨折线的走向特点和桡骨的掌倾或尺倾趋势，以及前臂肌肉和骨间膜的作用，使得骨折端发生移位。根据前述特点及创伤机制的分析，认为：①Ⅰ型骨折的移位过程是由于骨折时远折端相对固定，随成角程度的增大，近折端直接向背侧移位；②Ⅱ型骨折的移位过程是桡骨近折端向尺侧、掌侧移位，桡骨远折端相对向桡侧、背侧移位，形成了桡骨近折端通过桡尺骨间隙移至掌侧、远折端多有桡偏的背侧移位。③在桡骨移位过程中，残余暴力及骨折移位等所产生的力，使尺骨发生骨折及移位。

3.3整复手法整复时前臂采用旋前位，是由于此时骨间膜最松弛，容易复位。三人整复法可以使术者较稳定的复位，避免了因患肢晃动不稳定而造成的诸多弊端。对于Ⅰ型骨折，其整复手法并不困难。难点在于Ⅱ型骨折，其整复手法的特点是：①先桡骨后尺骨；先近折端后远折端，各回旋一部分，以最大限度减少复位时再损伤。②本手法实际相当于左右手各画了一个大小相近、前后连接的圆孤。③以回旋为主，同时包含拔伸牵引、端挤提按、夹挤分骨三种正骨手法。手法整复的关键在于明确骨折特点，熟练操作，争取一次复位成功。

由于此类骨折在目前尚无统一标准，国内外学者根据自己临床经验与认识进行总结，观点不一，其整复手法亦有不同：有在牵引下，采用折顶法整复者^〔5〕；有在强力牵引用掌背侧对抗加压法，通过折断一个骨折端的尖角完成复位者^〔6〕；有用桡骨折顶尺侧旋转法复位者^〔7〕；有用摇摆反折手法整复者^〔8〕；有用作回旋手法复位者^〔1～3〕。鉴于其创伤机制及移位特点，作者认为Ⅰ型和Ⅱ型骨折应该分别采取相应手法分别复位，而不能一概以某一种手法复位，以遵循骨折复位是骨折移位的反过程^〔9〕的治疗原则。

3.4用药及固定明氏接骨膏具有活血化瘀、消肿止痛及接骨续筋的作用，外用可以缩短骨折愈合时间。由于此类骨折与Colles骨折的创伤机制、创伤部位、移位特点有相似之处，所以，我们均采用Colles夹板固定。

3.5骨折的命名对此类骨折的命名目前尚无统一认识与标准，常用的有儿童桡尺骨干下1/5骨折桡骨背向移位^〔1〕、儿童桡骨远端骨折背向移位并尺骨远端骨折^〔2〕、儿童桡尺骨远端骨折背侧移位^〔3〕、少年儿童尺桡骨下1/4骨折^〔5〕、儿童尺桡骨远端“掌背重叠型”双骨折等^〔7〕……。虽有各自理由，但要么尚有争论，要么名称过于冗长，要么范围缩小。我们则将其命名为儿童桡尺骨远端骨折特殊型。

3.6几个问题(1)桡尺骨远端骨骺分别自1岁内和7岁左右出现，16岁左右闭合，所以骨折时要注意是否伤及骨骺。(2)本类骨折“远端”的范围。有认为占桡骨总长度的11.76%～14.29%^〔2〕，有认为是下1/4^〔5〕或下1/5^〔1〕，也有将前臂三等分者^〔10〕。我们认为是在桡骨远端3cm以内。(3)骨折的诊断依据。根据前述X片表现及骨折创伤机<