脑干损伤是指中脑、桥脑、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的甚至致命的损伤，临床上可分为原发性损伤和继发性损伤两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干后立即发生，继发性脑干损伤是指外伤后继发颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致。临床主要表现为长时间昏迷、瞳孔散大、四肢瘫痪和锥体束征阳性。自1996～1999年，我们先后共收治脑干损伤患者32例，现就其临床观察与护理报告如下。

1临床资料

本组32例中男21例，女11例。年龄4～20岁6例，21～40岁18例，41～60岁5例，61～75岁3例。原发性脑干损伤6例，继发性脑干损伤26例。本组32例患者均有昏迷史昏迷时间1～2天4例，6～7天22例，2个月6例。损伤程度GCS评分轻度(7～8分)4例，中度(5～6分)22例，重度(3～4分)6例。治愈19例，死亡3例，遗留不同程度后遗症者10例(但生活均能自理)。

2临床观察

2.1意识状态原发性脑干损伤的典型表现为伤后立即陷入持续昏迷状态，昏迷时间较长，有时可达数月之久。继发脑干损伤首先表现为颅内压增高，头痛持续加重，喷射性呕吐，烦躁，血压增高，脉压差增大，心率及呼吸变慢，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，继之意识障碍加深，发展为双侧瞳孔散大四肢全瘫深昏迷。

2.2眼球及瞳孔的观察脑干损伤患者眼球和瞳孔变化的观察有很重要的临床意义，不同部位的损伤有不同的特点，根据不同的特点可推断出损伤部位。如患者出现瞳孔忽大忽小，不等圆对光反应消失或减弱，眼球固定则提示损伤部位在中脑。如患者出现双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜，则提示损伤部位在桥脑。

2.3生命体征的观察脑干损伤患者大多表现中枢性高热，呼吸功能紊乱，呼吸浅而不规则，循环功能紊乱，脉搏细而弱，心律不齐，血压下降。

2.4锥体束征脑干损伤表现为双侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高，去大脑强直状，四肢深反射亢进，浅反射消失。

3临床护理

3.1入院急救入院后立即送入抢救室，迅速建立静脉通道，可用留置针或深静脉置管，便于调整输液速度，利于抢救。

3.2预防肺部感染①入院后应及时清除呼吸道分泌物及痰，对痰液粘稠不利于吸出者可行雾化吸入。②对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术。气管切开患者应加强气管切开护理：保持室内空气新鲜，减少人员流动，保持室温在22℃左右，相对湿度约70%。保持气管套管通畅，及时吸痰，吸痰时动作要轻，勿上下提插或固定一处，以免损伤粘膜。如痰液过分粘稠不易吸出时，可在每次吸痰前沿套管内壁注入少量α-糜蛋白酶，使痰液稀薄而有利于吸出。内套管每日消毒3次，取套管时动作要轻。在套管口应盖双层湿盐水纱布，以防止灰尘及异物吸入，并改善吸入空气的湿度。定时向气管内滴入抗生素液，每4小时做雾化吸入1次。套管下的无菌纱布定时更换，保持清洁。③每1小时翻身拍背吸痰1次，预防坠积性肺炎的发生。④吸引器瓶中液面不应超过2/3，每次倒掉后要将瓶冲洗干净。⑤要保持口腔清洁，每天做2次口腔护理。⑥全身应用敏感抗菌素。

3.3严密观察输液速度详细记录24小时出入水量，准确按时应用脱水药物，每250ml 20%甘露醇应在30分钟内输完。用药后观察尿量，记录每小时尿量，发现少尿或无尿应立即报告医生，并协助处理，预防急性肾功能衰竭。严格控制输液速度，预防脑水肿。

3.4中枢性高热的护理采用冬眠药物和物理降温的方法降低体温，降低脑耗氧量保护脑细胞。常用的冬眠药物为冬眠1号，冬眠期间要严密观察病人生命体征变化，每小时测量1次。常用的物理降温法为：头部置冰帽及全身酒精擦浴。

3.5预防褥疮脑干损伤患者常处于昏迷状态，易发生褥疮。为此应做到：①每1小时翻身1次，注意观察皮肤的情况，尤其是骨骼隆起部位，可用红花油按摩。②保持床单平整、干燥、无皱褶。③及时清理大小便，保持会阴部清洁、干燥。④骶尾部、双髂部及双踝关节垫气圈。⑤每天用温水擦澡，保持皮肤清洁，促进血液循环。⑥注意加强营养。

3.6预防泌尿系感染保持会阴部清洁，每天用0.2%的碘伏消毒尿道口，保持尿管通畅。每天更换尿袋1次，防止尿液倒流引起逆行性感染，尤其是在翻身时应特别注意。长期昏迷患者每周更换1次导尿管，导尿时应严格无菌操作。同进观察尿液的颜色以及性质，必要时行膀胱冲洗。

3.7口腔护理长期昏迷患者，易引起口腔炎，每天早晚各做1次口腔护理。做口腔护理时动作要轻，盐水棉球不可太湿，以免引起呛咳。同时要注意口腔粘膜情况，观察有无溃疡，有无霉菌生长。对于口腔溃烂者可敷冰硼散；口唇干燥者可涂食用油；有霉菌生长者应停用抗生素应用抗霉菌药物。

3.8防止角膜损伤对于眼睑不能闭合者每4小时滴1次氯霉素眼药水，每晚涂红霉素眼膏，同时眼部敷盖无菌盐水纱布，保持眼部湿润清洁。

3.9应激性溃疡的护理严密观察病人的呕吐物及呼吸情况，在消化道出血前，多数患者有呼吸异常现象，随之呕吐咖啡色胃内容物。应及早行胃肠减压，观察胃液的颜色、性质、数量，并做好记录，同时给予H₂受体阻滞剂或洛赛克。

3.10鼻饲的护理由于患者长期昏迷，为了补充营养和能量，应采取鼻饲法进食。每2小时鼻饲1次，每次约200ml，每次鼻饲前后均用温开水20ml冲鼻饲管，鼻饲管应每周更换1次。也可经鼻饲管注入药物。

4康复指导

4.1语言康复训练从训练发音器官到发单音节、单字、单词以及认人、认物，要反复训练，巩固效果，强化应答能力。根据失语的不同程度，给予针对性指导，并嘱家属耐心协作，不宜过急，对病人每一进步表示肯定。

4.2肢体功能锻炼卧床期间，鼓励作主动活动，作站立练习时，开始在有依靠下站立，如背靠墙、扶拐、家属协助等。每次约20分钟。同时指导登台阶练习，以改善下肢肌力。上肢主要做各关节的主动练习，加强掌指关节活动与拇指的对指练习，以促进手功能顺利康复。

4.3生活自理能力训练这是获得独立生活的主要方法，以上肢练习为主。首先学习用手提物、放下，逐步提放较大或较小物件，如皮球、笔、纸等。练习各种捏握方法，进而学习使用匙、梳子、刷子、筷子等。在学好抓握基础上练习自己洗脸、刷牙、梳头，此时要多鼓励患者，让他(她)们感受到自己的进步，获得生活自理的满足感，树立战胜疾病的信心，早日康复。

5小结

脑干损伤是外科常见病，病情危重，死亡率高。通过对该类患者的临床观察与护理体会到，严密观察病情变化，积极抢救，精心护理，预防并发症的发生是患者转危为安的重要措施。开展康复期护理，指导功能锻炼，不仅有益于康复，提高生活质量，而且也有利于护士自身素质的全面提高，加速护理事业发展。

2000-01-10收稿2000-06-13修回