自1990～1998年，作者采用有限内固定结合外固定支架治疗股骨中下段骨折48例，取得 了较好的临床效果。现总结报告如下。

1临床资料

本组48例，男30例，女18例。年龄18～63岁，其中20～40岁者占76%。车祸伤41例，其它伤7 例， 均为开放粉碎性股骨中下段骨折，且粉碎的骨折段在10cm以上。48例中长斜形骨折39例，螺 旋形 骨折15例，近髁上部松质骨骨折38例，骨压缩塌陷7例，骨缺损3例，髁间骨折2例。合并动 脉损伤4 例，皮肤缺损6例。创口位于大腿中1/3或下1/3的前内侧或前外侧，均有不同程度的污染。 伤后至手术时间8小时以内40例，24小时内6例，48小时内2例。

2治疗方法

选连续硬膜外麻醉，根据骨折部位选择“T”型单侧外固定器或Ilizarov外固定架。常 规清创后，采用手法复位与撬拨复位法，将碎骨块尽量复位，与骨块相连之肌肉骨膜及软组 织尽量保留。长斜粉碎性骨折复位后用钢丝捆扎或穿孔固定；接近松质骨处骨折用松质骨螺 钉 固定；严重的粉碎性骨折不要求解剖复位，但必须恢复肢体的正常力线及长度。骨折复位后 设计调节外固定支架，利用配套工具安装外固定支架(术中必须在X线下证实穿针部位无误) 。 骨缺损压缩较严重致骨缺损者行取髂骨植骨术；皮肤缺损根据条件行Ⅰ期或Ⅱ期植 皮；动脉损伤调整体位吻合或取大隐静脉移植吻合。术后抬高患肢，防止肿胀，常规预 防感染、换药及按中医伤科三期辨证用药。术后3天开始用CPM行膝关节持续被动活动锻炼 ， 2～3周扶拐离床伤肢不负重适当活动。针眼外敷雷夫诺尔纱布，定期更换。定期行X线复 查并及时调整外固定支架。骨折愈合后拆除支架，取出内固定物。

3治疗结果

3.1疗效评定标准优：肢体无短缩，骨折无明显畸形愈合，皮肤愈合良好，膝关节功能活动无受限，骨与关节 无疼痛，步态自如。良：肢体短缩＜2cm，皮肤愈合良好，膝关节屈伸活动轻度受限，行走 尚好，骨与关节有轻度酸痛不适。差：肢体明显短缩≥2cm，骨折对位对线达功能复位要求 ，骨折延迟愈合，骨折处酸痛膝关节屈伸受限，呈僵直状态，步态摇摆。

3.2疗效评定结果本组48例术后均得到随访，随访时间最短6个月，最长25个月。骨折均愈合，临床 愈合时间最短4个月，最长5.5个月。按上述疗评定标准评定，结果优32例，占66.67%；良10例， 占20.83%；差6例，占12.50%。优良率为87.5%。

3.3术后并发症本组伤口感染共6例，占12.5%。其中钉道感染3例，伤口裂开2例，经抗感染换药等处理后愈 合 。1例同时伴有骨感染者经2次手术清创病灶冲洗引流后愈合。植皮失败再次植皮2例， 创面修复。神经损伤2例经治疗后功能均恢复。

4讨论

4.1适应症的选择对应用外固定架的看法目前尚不一致^〔1〕。有学者提出股骨骨折应用外固定器， 螺钉须通过发达的肌肉和髂胫束，术后发生膝关节僵硬 及钉道感染的机会多，故应严格掌握适应证^〔2〕。本组病 人进行了严格的选择，其标准是：①开放性骨折需修复软 组织和换药者；②骨折段在10cm以上，且为长斜形、螺旋形粉碎性骨折，钢板内固定难以 奏效者；③骨折线涉及股骨内外髁关节面的前后纵行髁间劈裂者(因不影响远端穿针固定)。

4.2本法应用注意事项①穿针部位尽量避开创面；②穿针时膝关节放置于屈曲45°位，以利于膝关节活动；③用低 速钻头，钻头及螺针穿过软组织时用外套管可防止组织损伤坏死致感染，骨折复位时尽量少 剥离骨膜，复位务必准确；④穿针后不易大幅度复位；⑤术后保持针孔处皮肤清洁干燥，钢 针与皮肤界面无张力和针道能保持稳定不变；⑥有限内固定尽量使用钢丝及拉力螺钉，尤其 是应用钢丝捆扎或穿孔捆扎固定不仅使断面保持准确复位而且增加了轴向压应力，充分发挥 了外固定架的轴向加压作用，使骨折面密切接触；⑦骨折线间隙一般应小于2mm，使应力大 部分通过骨折线端传导增加了外固定系统的稳定性；⑧术后根据骨折力线调整外固定支架； ⑨早期应用CPM关节活动仪被动活动锻炼，一般在术后2周开始主动活动关节锻炼。

4.3本法优点股骨中下段粉碎骨折，骨折段达10cm以上的开放性骨折，应用钢板螺钉内固定需广泛剥离骨 膜及软组织，破坏了骨的血液供应，由于损伤重固定困难，加之石膏外固定，术后感染、骨 延 迟愈合或不愈合及膝关节僵直等并发症的出现率高。我们应用有限内固定结合支架外固定与 传统方法比较有如下优点：①有利于创面的修复、换药等局部处理；②骨折创面区外穿针有 限内固定对创区及折端的再损伤轻，血循环干扰小，固定牢靠、轴向加压，可以消除多方面 有 害应力刺激，骨折愈合率高；③配合应用CPM关节功能康复器早期进行关节功能活动锻炼， 符合“动静结合”的治疗骨折原则，既克服了钢板、髓内针内固定的不足，又减少了因石膏 、夹板外固定及骨牵引疗法造成的关节僵直、复位不良、畸形愈合、卧床时间长等诸多术后 并发症。

参考文献

1，Oni OOA,Capper M,Soutis C.A finite element analysis of the effect o f pin distribution on the rigidity of a unilateral external fixation system.Injury1993； 24(8)：15

2，孔建中，徐华梓，毛方敏，等。单侧外固定器治疗股骨骨折的并发症及适应 证探讨。骨与关节损伤杂志1997；12(5)：293

(1999-10-08收稿2000-04-20修回)