开放性不稳定胫腓骨骨折临床上常见，传统的治疗较常 采用清创一期或延期缝合， 跟骨骨牵引，待伤口愈合及骨痂形成稳定后行小夹板固定，现代治疗技术中较常应用清创切 开复位钢板螺丝钉、髓内钉内固定或骨外固定器固定。这些治疗方法均存在一些不足。本组 病例较好结合了骨折内固定和骨外固定器的优点和原理，取得满意效果。现报告如下。

1临床资料

本组28例中，男17例，女11例，年龄12～68岁，平均42 岁 ；胫腓骨中上1/3骨折6例，中下1/3骨折9例，中段骨折13例；斜形骨折15例，螺旋形骨折8 例，粉碎性骨折5例；单纯胫腓骨骨折26例，合并其它器脏损伤2例，小腿软组织肿胀明显、 损伤较重的7例，其中有1例合并皮肤脱套伤；均为开放性骨折。急诊行清创内外固定联合手 术，平均住院时间16天，随访6～12个月。

2治疗方法

2.1清创术在连续硬膜外麻醉下进行，切除失去活力的和污染的创面表 层和软组织，清除异物，使 之变成新鲜健康的创面。再用0.5%活力碘，双氧水反复冲洗数次，最好用压力泵冲洗或用上 述液体浸泡10余分钟。

2.2切开复位简单内固定一般由原开放性创口进入，必要时适当延长以获得良好的暴 露。若原创口距骨折端较远，亦可在距断端较近处另取切口，但应尽量避开胫骨嵴，不剥离 骨膜，不轻易去掉骨折块，复位满意后持骨钳固定，对斜形、螺旋形骨折，选用1～2枚松 质骨螺钉固定，对粉碎性骨折用螺丝钉固定或较细钢丝环扎。

2.3联合应用骨外固定器根据力学原理合理布局固定针，固定针不宜过粗，以直径3.5～4.0mm的斯氏针为宜，力求使 之远离骨折端以增强稳定性，复位调式满意后安装固定架。

2.4术后措施放置硅管引流48～72小时，合并皮肤脱套伤时还需取下皮肤 ，彻底去除皮下脂肪肌肉组织达中厚皮片行原位植皮术。行石膏托固定2～4周。须严密观察 患肢血运、创面情况，加强抗感染、脱水等治疗。同时，注意功能锻炼及定期门诊复查。

3治疗结果

本组病例，皮肤伤口均一期愈合，随访6～12个月， 未 发生骨筋膜室综合征、骨髓炎等严重并发症，也无骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合，膝踝 关节功能正常。平均住院16天，骨折愈合时间平均140天，有16例在门诊复查时即拔除骨外 固定器，另有12例住院手术取出内固定和去掉外固定器。

4典型病例

李某，女，32岁。1998年12月12日车祸致右胫腓骨开放性斜 形骨折3小时入院，急诊在连续硬膜外麻醉下严格清创、切开复位，用1枚松质骨螺丝钉内固 定结 合单侧可调式骨外固定器，复位满意后放置硅胶管引流缝合伤口。术后长腿石膏托外固定， 抗炎脱水及对症治疗。48小时拔除引流管，2周后去掉石膏托，见伤口一期愈合，拆线。3个 半月门诊复查，骨折已临床愈合，保留螺丝钉，去除骨外固定器。

附图右胫腓骨斜形开放性骨折术前(左)、后(右)X线片

5讨论

胫腓骨开放性不稳定骨折，传统的治疗方法较常用急诊清创 一期或延期缝合伤口，同时行跟骨结节骨牵引及抗炎、脱水、对症处理等，待伤口愈合、肿 胀消 退后，结合手法复位小腿夹板外固定。3～4周拍片见骨痂较多足以使骨折稳定时去掉骨牵引 ，继续小夹板固定。定期复查X线片直至骨折愈合拆除小夹板。这种治疗方法明显存在不 适应现代医疗市场需求，住院时间长，患者痛苦相对较多，需反复多次手法复位，且多只能 达到功能复位标准，有时甚或再次切开复位内固定或采用其它治疗手段。对年老体弱患者， 并可能带来一些骨折并发症如褥疮、肺炎、泌尿系结石、关节僵硬等，而且这种治疗方法有 时也难以满足患者心理需求。

AO技术推广后，采用彻底清创一期加压钢板或髓 内针内固定术者增多。尽管AO技术主张早期准确复位，骨膜外坚强内固定，有效的功能锻炼 ，但仍有骨 折不愈合或延迟愈合，有时还会因患者局部条件所限加上手术操作者技术等原因，出现伤口 感染、 骨筋膜室综合征及骨髓炎等严重并发症，不得不再次手术补救。更重要的是，这些患者大 多需二次住院手术取出内固定物。

随着现代骨科技术进一步发展和医学观点不断更新，越来越多的学者采用清创后骨外固定器 固定 治疗开放性不稳定骨折，取得了较好的效果，但对不稳定骨折，多需双边或半环槽式骨外固 定器固定，且也存在一些不足，如可能损伤重要血管、神经，操作较复杂，技术要求高，以 及应力遮挡效应，骨折不愈合率高，有时需多次调节骨外固定器等。

上述治疗方法虽能解决临床所遇难题，但各有优缺点，正是针对这些问题，我们综合应用了 彻底清创、简单内固定、单侧可调式骨外固定器固定。它的优越性在于有效彻底清创后，切 开复位，同时1～2枚松质骨螺钉或钢丝环扎，既增强了骨折端的稳定性，又大大减少了感染 的 可能性，因不需剥离骨膜，更降低了骨折不愈合或延迟愈合，同时针对简单内固定不确切， 便采用单边骨外固定器固定，这不仅有利于换药，观察患肢情况，更利于功能锻炼，尤其适 应合并皮肤脱套伤或局部条件欠佳的患者，另一大优点因内固定简单，大部分患者可避免二 次手术取出，只需门诊拔除外固定器。因本组病例不太多，且全部为胫腓骨骨 折，可能有些问题和不足尚未触及，需进一步临床观察研究，以便更完善和广泛应用。

参考文献

1，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学。 北京：人民军医出版社，1991；706～714

2，荣国威，翟桂华，刘沂，等。骨科内固定。北京：人民卫 生出版社，1995：398～412

3，刘国平。实用骨科外固定学。北京：科学出版社，1999：483～491

(1999-09-12收稿1999-12-26修回)