腰椎间盘突出症经髓核摘除术及神经根减压术后，仍残留症状和体征 ，或虽暂时缓解而后 又复出现症状甚至加重者称为下腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome,FB SS)。我们自1994～1998年，先后收治该症23例，为了提高手术成功率，避免并发症，现结 合有关文献，对该组病例进行回顾性分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组23例，男13例，女10例；年龄最小23岁，最大52岁，平均32.6岁。病变部位L_4～5 节段1 2例，L₅S₁节段10例，L_3～4节段1例。均有不同程度的腰腿痛，2例伴有会阴 部麻木， 9例伴有发热。1例硬膜破裂引起颅内感染者昏迷3天，3例神经根 损伤者出现足下垂，1例同时伴小便乏力。手术失败的原因 为椎间隙感染10例，定位错误3例，神经根损伤3例，复发5例，硬膜破裂2例。并 发医源性不稳1例，引起伤口及蛛网膜下腔感染1例。

1.2治疗方法非手术治疗6例，包括5例椎间隙感染和1例硬膜破裂并医源性不稳的患者。再手术17例，其 中椎间隙感染5例行病灶清除术；定位错误3例和复发5例再次行髓核摘除术；神经根损伤3 例均在二次手术中得到证实，其中断裂2例，牵拉伤1例；硬膜破裂合并感染1例，行病灶清 除和硬膜修补术。23例患者均应用抗生素治疗。

1.3治疗效果23例均得到随访，随访时间6～12个月，平均9月，近期疗效按日本Nakano N^〔2〕标 准评定，结果症状全部消失，恢复工作者12例，为优；仍有腰腿痛，但不影响日常生活者 8例，为良；症状同前或轻微改善者3例，为可；优良率为86.95%。

2讨论

2.1初次术后疗效不佳的原因下腰椎手术失败综合征的病因是复杂多样的，早期文献报告髓核再次脱出是此症最常见的原 因，然而新近的报告指出椎管狭窄是此症最常见的原因。国内报道腰椎间盘突出症外科治疗 疗效不佳的因素有：腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄、手术适应症选择不当、硬膜外及神经 根周围纤维化、继发性粘连性蛛网膜炎、腰椎不稳、定位错误、马尾神经损伤等^{〔2，3 〕}。本组病例却呈现出另一种趋向，手术失败的原因突出表现在以下几方面。

2.1.1椎间隙感染椎间隙感染是本组疗效不佳病例中首位因素，共10例，约占 43.5%。近年来，腰椎间盘突出症术后感染的报道愈来愈多，呈逐年上升趋势。椎间隙感染 给病人带来的痛苦不低于术前症状，治疗也相当困难，已引起同道的重视。分析椎间隙感染 上升的原因，一方面是由于基层医院腰椎间盘手术的普及开展，基层设施条件差，医务人员 无菌观念薄弱，缺乏认识或认识不足造成的。本组病例椎间隙感染的10例中有8例是外院基 层医院转诊而来，某种程度上说明了这个问题；另一方面，不重视手术适应症的选择，忽视 手术的禁忌症，盲目手术也导致了一些本可避免的并发症的发生。本组1例L_4～5椎 间盘突 出症术后椎间隙感染者，因其病史短，影像学腰椎间盘突出不明显，并且术前血糖、尿糖检 查提示并发糖尿病，但未引起术者的重视，术后椎间隙感染，非手术治疗4个月余，未见症 状好转。转诊三家医院，先后行病灶清除术二次，症状迁延不愈1年余，随访时，病情仍未 控制，感染又波及L_3～4、L_2～3两个椎间隙，给病人带来精神上、经济上的 痛苦。

2.1.2腰椎间盘突出术后复发复发是髓核摘除术后常见的晚期并发症。本组5例，约占21.7%。多数学者 认为是初次手术时，髓核摘除不彻底，过早劳动或创伤再次诱发。所谓复发^〔4〕系 指初次手术摘除后临床症状消退，恢复正常生活，因某些原因引起原手术节段的腰椎间盘又 突出，压迫神经根，导致典型或非典型的腰椎间盘突出症的临床表现和体征。

2.1.3定位错误这是一并非罕见的错误。本组3例，约占13%。下腰椎手术定位错误可导致 开窗或椎板切除有误，造成错切椎间盘，神经根错误减压，术后症状不能缓解，是下腰椎 手术失败原因之一。其原因主要是对下腰椎解剖概念欠缺，特别是对伴有移行椎、隐性裂或 低位骶骨等下腰椎变异缺乏认识^〔5〕。

2.1.4神经根损伤神经根损伤是腰椎间盘术后最为严重、不可逆性并发症，也是许多患者最为担忧的。本组 3例，占13%。究其原因主要是专业技术不过硬，经验不足。过度牵拉或器械误伤是其常见原 因，特别是在间盘向外侧突出将神经根顶起，神经根呈膜状覆盖在突出的间盘表面或病史长 ，神经根与脱出物粘连甚至被包埋的情况下最易发生，应引起高度重视。

2.1.5硬膜破裂硬膜破裂也是腰椎间盘术后较常见的并发症。其损伤原因与术者操作有很 大关系。多是分离硬膜囊与髓核粘连不当或椎板钳、髓核钳钳夹造成。术中酌情修补、分 层严密缝合，脑脊液漏是可避免的。术后一旦出现脑脊液漏，通过改变体位、局部加压、口 服脱水剂等治疗多可治愈，但应避免咳嗽、大便干结等使腹压增高的一切因素。一旦脑脊液 漏继发蛛网膜下腔感染，后果严重。本组1例术后3天出现脑脊液漏，经上述方法处理，已经 有3日不再漏。但因大便干结，术后第7天便后再次出现脑脊液漏，加上月经期抵抗力下降， 卫生护理不当等原因，继发伤口、蛛网膜下腔感染，导致昏迷3天，经全力抢救，二次手术 才转危为安，此例教训极为深刻。

2.2启发与体会腰椎间盘突出症术后并发症是影响手术疗效的重要因素，我们认为做到以下几点，能够有效 地避免手术并发症的发生。①腰椎间盘突出症的手术应由有经验的骨科或脊柱外科专业医师指导 完成。②椎间隙感染已成为影响疗效不可忽视的因素，由于其原因尚不完全清楚，所以减少椎间隙 感 染的关键在预防。侯树勋^〔6〕指出，除严格无菌操作外，关闭切口前用大量盐水冲 洗，并在已摘除髓核的椎间隙注入庆大霉素，可降低此并发症。③准确定位是手术成功的基础。定位方法有多种，我们认为术前照片定位或注射美蓝虽可靠， 但较繁琐。术中以骶椎为标志定位亦较可靠，但一定要排除先天变异等因素。更为重要的是 做到术中所见、影像学表现、临床症状三结合。李中良等^〔5〕强调术中探查突出物 与体 征不符或找不到突出的椎间盘，没有明显的神经根受压时，应考虑定位是否有误。手术中我 们采用刺激神经根诱发试验，来帮助定位取得了较好效果。即用神经剥离子轻轻刺激显露间 隙的神经根，询问患者放射痛的部位是否和症状部位相符，如符合提示定位正确，否则，定 位可能是错误的。④局部麻醉安全可靠，是预防神经根损伤的一个有效方法。在切开纤维环摘除髓核时，遵循“ 不见神经根，不切纤维环或摘髓核”的原则，是避免该手术并发症的重要保证。⑤术中注意髓核钳钳夹的方式和摘除物的形态、质地、重量等特征，且忌急躁，注意变换不同 位置、角度钳取，避免死角残留物是避免复发的重要环节。

参考文献

1，Nakano N.Nakano T.Surgical technique of anterior extroperioneal lum ber disc herniation.Operation1987；41：1

2，陈学明，钟国荣，陈三立，等。下腰椎手术失败综合征146例报告。颈腰痛杂 志1998；19(1)：11

3，周勇，沈根标。腰椎间盘突出症的外科治疗及疗效不佳因素。中国脊柱脊髓 杂志1996；6(1)：41

4，毛宾尧，应忠追，范大来，等。腰椎间盘突出症再手术12例原因分析和预防 探讨。骨与关节损伤杂志1998；13(6)：342

5，李中良，李遇俊，于永林。下腰手术定位失误的教训。中国脊柱脊髓杂志1 996；6(6)：269

6，侯树勋，韦兴，吴闻文，等。下腰痛患者后路手术并发症的预防。中国脊柱 脊髓杂志1998；8(6)：315

(1999-03-12收稿1999-10-11修回)