颅前窝底开放性粉碎性骨折造成颅底缺损、脑脊液漏 、易致颅内感染^〔1〕、损 容等，为重型颅脑损伤中较难处理的问题。我院自94～98年间收治该类型病人13例，均进行 了早期修复，并取得了较好的疗效。

1临床资料

1.1一般资料本组13例中男10例，女3例。年龄最小9岁，最大58岁，平均 25.2岁。

1.2受伤情况①伤因：车祸11例，坠落伤1例，砸伤1例；②受伤机制： 皆为直接伤，加速伤4例，减速伤6 例，挤压伤1例，机制不明2例；③着力部位；左侧额部4例，右侧额部6例，额正中3例。

1.3临床表现GCS＞8分5例，6～8分6例，3～5分2例。无瞳孔散大3例，伤 侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散 大2例；伤侧眼角膜损伤2例；有脑组织流出的12例，无脑组织流出的1例。CT检查全部颅前 窝粉碎性骨折，脑组织在相应部位膨出。1例合并上颌窦骨折；4例合并颅内血肿；2例合并 弥漫性脑肿胀；4例合并血压下降；3例合并呼吸异常。

2治疗方法

所有病人入院即行术前准备，抗休克及对症用药后入手术室 ，以冠状切口或额颞部切口，行 清创探查，首先清除血肿及破碎脑组织并止血。7例伤处骨折片达10片以上，由于无法以原 骨片建立有效的前颅窝骨性结构，全部以有机玻璃(有机玻璃打筛孔)代骨修补，并对眉弓和 前 额进行满意成形。4例粉碎5～10片骨折片都以有机玻璃和能达到解剖复位的骨折片混合修补 ；2例分别为3片和4片者，皆解剖复位。以上所有病历都使用直径0.3mm的不锈钢丝作内固定 。全部病历都伴有额窦破裂，颅内和 上鼻道一侧或两侧相通。“骨性结构”颅外面以残存的粘膜等软组织用无创线缝合，与上鼻 道相隔；颅内面以残存的硬脑膜和就近移植的颞筋膜用无创线缝合，与蛛网膜下腔相隔，颞 部留减压窗。其中1例除了用原骨片修复外，缺损处用带蒂颞肌筋膜转移修补；1例做了眼动 脉吻合术；1例做了眼角膜缝合术；6例做神经减压术；1例作了矢状窦破裂修补术。全部病 历中，额面部皮肤有不同程度的挫伤，皮肤全部保留，清除异物，细心原位对整缝合。

3治疗结果

13例中存活12例。根据格拉期哥预后积分(Glusgow Outcome Scale=GOS评分法)，5例恢复良 好，6例中残，1例重残，1例死亡(就诊时双侧瞳孔散大超过5小时)。存活12例中无1例发生 脑脊液漏；无1例发生颅内感染；全部双侧眉弓对称，无1例进行皮瓣转移及皮肤移植。7例 存在单侧眼失明，其中6例发现有视神经挫伤伴视神经管开放；1例伤侧光感；2例伤侧眼前 手动；1例伤侧2米指数；1例视力完全恢复；无1例并发双侧失明。

4讨论

颅底的完整结构对防止颅内感染、脑脊液漏及损容重要性已 普遍取得共识。本组 病历的特点：①全部Ⅰ期修补；②筋膜硬膜全部取自局部，尽可能的利用了原位组织；③主 要骨性结构解剖对位；④用有机玻璃无一例发生排异反应，且易塑形；⑤无一例感染(全部 使用了2～3种抗生素)无脑脊液漏；⑥所有缝合皮肤无坏死；⑦面容恢复满意；⑧伤侧眼视 力受损严重。所以作者认为：在类似同类病人的处理中，建议Ⅰ期尽可能地利用原位组织修 复颅底解剖结构，或医胶自体颅骨碎片原位粘合成形^〔2〕，但颅底不适二期回植， 眉弓下陷难防，必要时仍用有机玻璃代替骨性结构；要提的是，骨水泥成形眉弓不易，由于 强度大，返工难免造成新的损伤^〔3〕。破碎皮肤不可去除，必要时可用显微技术清 创。缝合要精细，进针距皮缘约在1mm为好，缝合不可过密、过紧，以能对合为准。这样能 为颅脑外伤的预后打下必要的基础。前颅窝底损伤虽严重，但脑损相对较轻，成活率高。眼 动脉的损伤和眼球的直接打击是视力丧失的主要原因，故视神经的及时减压^〔4〕， 将会使部分伤眼恢复。

参考文献

1，柳国良，罗世祺，王涛。开颅术后颅内感染死亡原因及教训。中华神经外科 杂志1995；11(4)：297

2，张建，杨宝贺，秦怀海，等。医用胶自体颅骨碎片原位粘合成形术*中华神 经外科杂志1998；14(3)：179

3，张世刚，苑秀华，杨国瑞等。骨水泥重建颅底的临床应用。中华神经外科杂 志1997；13(2)：110

4，李元柱。脑外伤后失明视神经减压治疗2例。中华神经外科杂志1995；11(3 )：197

(1999-08-06收稿2000-01-01修回)