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图1肘关节脱位合并肱骨内外髁骨折整复前后X线片
次日查房，见患者左肘关节周围肿胀较甚，并见张力性水泡。予以抽吸渗出液，仍给予半伸直夹板维持固定，给活血化瘀、消肿止痛的中药及抗生素治疗，拟3天后行切开复位内固定治疗。
手术取肘后侧正中纵形切口12cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离皮下并向两侧牵开，游离尺神经。至肱骨内外髁骨折处，见肱骨内髁骺板处撕脱骨折，骨折块嵌插于尺骨冠状突上与肱骨滑车之间，肱尺关节半脱位，肱骨外髁骨折，骨折块向前外侧翻转移位。直视下牵出肱骨内髁骨折块后，查看肱尺关节关系正常。后复位肱骨内、外髁骨折，分别以克氏针及松质骨螺钉内固定，满意后清洗伤口、逐层缝合、包扎伤口，前后石膏托固定于屈肘90°前臂旋后位。术后复查，X线片示骨折复位满意(图2)给外洗药熏洗加强功能锻炼。随访6个月，功能恢复可。
图2肱骨内外髁骨折内固定术后X线片
讨论肘部损伤致肘关节脱位临床多见，肱骨内髁骨折合并肘关节脱位(肱骨内髁Ⅳ度骨折)也常见，但肘关节脱位并肱骨内、外髁骨折临床不多见。本例病人自带X线片可能因摄片条件及体位等原因使左肱骨外髁骨折显示不清，而临床检查有肱骨外髁骨折体征。如果已知病人为肘关节脱位并肱骨内、外髁骨折，考虑闭合整复成功可能性小，便可直接考虑手术治疗。若勉强按肱骨内髁Ⅳ度骨折整复，恐虽经整复，但因肱、尺关节接触面小，徒增患肢软组织损伤，加剧局部肿胀，且可能损伤血管、神经，也未必能获得满意效果。
本病例发病的机理可能为：病人自高处坠落后，左手掌着地，即遭受地面给予的巨大暴力作用，该暴力沿左前臂向上传导，且左前臂处于内收旋前位，前臂屈肌群的骤然收缩致左肱骨内髁撕脱骨折，病人左前臂继续下落，传导暴力与体重继续作用于左肘关节，使上尺桡关节向桡侧移动，尺骨冠状突与肱骨外髁相撞，而致肱骨外髁骨折，而桡骨小头则因脱离原位、未受撞击而完好无损。腕关节疼痛为手掌接受暴力作用于腕部，虽然未骨折，但筋脉受伤，故有肿痛。
本例诊疗过程提示：①临床对患者作全面系统的临床检查是确立诊断的关键。全面、系统的临床检查可以获得充足的第一手资料，避免遗漏不典型体征。②X线片的拍摄要标准化，拍摄标准、规范的X线片为临床诊断提供有效的依据，但X线片在临床诊断中只能作为重要依据，而不是惟一依据。对于未成年患者临床检查尤为重要。③详细了解病因、病史，分析发病机理，明确诊断，对指导临床选择适宜的治疗方法有重要意义。
（1999-12-01收稿2000-03-26修回）
