牵经车骨折是指上肢被纺织牵经车卷入轧伤而导致的上肢多处骨折，可合并神经、血管损伤的一种综合性病症。随着纺织业的发展，劳动保护强度的相对薄弱，临床上牵经车骨折时有所见。作者自1988～1998年4月共收治此类骨折238例，经中西医结合治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1临床资料

本组238例，男15例，女223例。年龄18～46岁，平均24岁。病变部位左侧97例，右侧141例；单纯肱骨骨折117例，其中粉碎性78例，短斜形39例，均为中1/3段闭合性骨折；伴尺桡骨弯曲骨折121例，其中完全骨折35例；合并桡神经损伤45例，臂丛神经损伤4例；同侧肋骨骨折5例。伤后就诊时间最长23天，最短1小时，平均1.5天。非手术治疗173例，结合手术治疗65例。骨折愈合时间最长134天，最短55天，平均68天。

2治疗方法

2.1手法整复小夹板外固定患者取坐位上，上肢稍外展。先整复肱骨干骨折；由一助手用宽布带绕过腋窝向上牵引，另一助手一手握前臂于屈肘90°中立位，一手按压肘窝作纵向向下轻度牵引，术者用两手大鱼际按原始骨折移位方向前后、内外对侧挤压，纠正断端前后及侧方移位。如在整复过程中无骨擦感则远端助手适度作上臂旋前旋后动作直至出现骨擦感后再按前法整复。整复后上肢维持中立位，按原骨折移位方向放置棉垫，然后放置长短适宜的4块夹板，用布带捆束固定。对伴尺桡骨弯曲弧形骨折的则在上述步骤完成后，用事先准备好的矫形夹板，弓面对准骨折成角端，用布带捆缚固定，固定后用两手掌大小鱼际在前臂掌背侧夹板上作对向挤压，整复后调节布带束缚力，前臂取中立位90°悬吊安置。

2.2切开复位内固定对于肱骨骨折断端分离0.5cm以上或伴有神经损伤的87例采用切开复位、钢板螺丝内固定的方法治疗，所有病例均进行桡神经探查，无1例神经断裂或变性。对伴尺桡骨完全骨折严重移位的25例，也采用切开复位钢板螺丝内固定术，钢板根据骨折端弧度情况作适度弯曲，术后取屈肘90°中立位安置。

2.3功能锻炼及药物治疗整复或术后当天即鼓励进行患手握掌锻炼，1周后开始由轻而重沿肱骨纵轴向上叩击肘尖，次数及力量逐渐增加。3周后逐渐进行耸肩及屈肘、屈腕功能锻炼。一般4周内禁止旋转前臂，6周后骨折初步愈合，可拆除夹板外固定，加强屈肘、耸肩、纵向叩击及前臂小范围旋转锻炼，临床愈合后可进行全方位功能锻炼。药物治疗按骨折三期分治：早期活血化瘀，消肿止痛，药用桃红四物汤加减；中期活血续骨，药用自拟活血续骨汤；后期补肾壮筋，续骨通络，药用壮肾补骨丸加减。伴神经损伤者加用促神经恢复药物。

3治疗效果

3.1疗效标准优：骨折完全愈合，上肢各关节功能完全恢复，上臂及前臂活动基本正常无疼痛，能胜任正常工作。良：骨折愈合良好，肩、肘、腕关节功能基本正常，前臂旋转活动受限小于10°，活动后略有疼痛。可：肩肘腕关节活动稍受限，前臂旋转活动受限小于30°，时有疼痛，能适应轻便工作。差：骨折迟缓愈合或者不愈合，各关节活动明显受限，肢体末端感觉活动障碍，肌肉明显萎缩，前臂旋转范围小于30°，不能料理日常生活。

3.2治疗结果本组238例，经治疗按上述标准评定，优165例，良36例，可38例，差9例。总有效率96.2%。

4讨论

4.1损伤病机本组病例均为上臂旋前位被牵经车卷入碾轧伤引起，具有一定的特殊性，肱骨和尺桡骨同时发生骨折的概率较大。根据生物力学原理，当机器卷入上肢时，上肢受到牵拉、折顶、扭曲、压缩等多种复合暴力作用，由于暴力为一过性，机器很快将肢体由前臂卷至肩部，因此前臂尺桡骨由于受到折顶作用往往形成向背成角之弧形骨性改变，该弧形改变由于骨小梁结构的变化，具有一定的不可逆性。从骨结构及骨外形变化上属于一种特殊型骨折，我们称之为“弯曲弧形骨折”。当折顶力较大超过骨小梁耐受应力后可引起完全性骨折。暴力继续作用到上臂后，机器被肩及胸壁阻挡，与肘关节形成杠杆作用将肱骨折断，断端往往伴有蝶形骨片分离，而骨端压迫及肢体牵拉易导致神经血管损伤。

4.2注意事项①诊断明确后，手法整复应尽早进行，以免肢体肿胀加重导致整复困难。整复要求一次完成，尽量避免重复和暴力整复。肱骨干骨折由于软组织受到碾压和牵轧伤，整复时我们采用大鱼际对侧推挤，由于作用范围大，对软组织损伤小，从而使断端缓缓对合，不致纠枉过正而导致医源性损伤。如在整复时无骨擦感，往往提示断端有软组织嵌夹或断端分离较大，通过小幅度旋转上臂一般能将骨端旋出而相互触碰，便于整复成功。夹板固定一般不超关节，棉垫位置采用二点或三点法，按骨折原始移位趋势放置。伴有尺桡骨弯曲骨折时，由于其大多伴有向背成角，因此在整复后应加用自行加工的矫形夹板，弓背对准断端成角最大处，夹板矫形角度根据骨折成角大小作适度调节，一般以15～20°为宜，从而利用杠杆支点作用，使夹板弓面对骨折成角处形成持续的反作用力，强迫骨小梁结构发生一定程度上的逆向改变，使新生骨痂依照新形成的骨生态平衡结构生长，以最大限度纠正骨折向背成角畸形。由于夹板弓面接触面较大，因此一般不会引起前臂皮肤压疮或坏死，但固定期间应随时调整夹板位置及松紧度。②整复固定完成后，及时适度的功能锻炼显得较为重要，由于重力作用及软组织的复合损伤，肱骨骨折后断端往往容易分离，在最初2周内，应嘱咐患者卧床，适度抬高患肢，由家属在医师指导下沿肱骨纵轴作由轻而重纵向叩击肘尖，使断端在夹板保护下不断受到纵向触碰和嵌插应力，从而刺激断端骨痂生长。锻炼期间应定期摄片复查以观察骨折线位及骨痂生长情况，以便随时调整叩击力大小及次数，避免因叩击方法不当则可能引起断端成角及移位。③我们观察到本组病例骨折临床愈合时间较长，平均为68天，估计和引起骨折的综合暴力因素及断端血液循环较差有关。经切开复位内固定的65例肱骨及尺桡骨完全骨折病例，临床愈合时间平均比非手术治疗者长约2～3周，其中9例出现骨折迟延愈合和不愈合，经植骨治疗后痊愈。因此，该类骨折应严格掌握手术指征，除非断端分离过大(超过0.5cm)、软组织嵌夹无法旋出或伴有严重神经血管损伤，一般宜采用非手术疗法治疗。因为手术虽然能使骨端达到良好复位和稳定，但同时却加重和破坏了骨膜及软组织的血液循环而影响骨折愈合。非手术治疗以手法整复、小夹板外固定、功能锻炼、三期中药分治等方法为宜。尺桡骨弯曲弧形骨折在临床愈合后会残留不同程度的弓背畸形、前臂旋后功能也会有一定程度的影响，这与骨折端成角纠正程度多少及功能锻炼的时机和尺度掌握好坏有直接关系。伴桡神经损伤的一般在伤后2～4个月恢复，但伴臂丛神经损伤者愈合较差，会残留上肢部分功能、感觉障碍，目前可以通过肢体功能重建恢复伤肢自理功能。

(1999-06-15收稿1999-11-17修回)